青岛市养老机构医养结合养老服务绩效评价研究

2018-03-01徐倩常秀丽

青岛科技大学学报(社会科学版) 2018年4期

徐倩常秀丽

[摘要]在老龄化背景下，医养结合养老服务以综合性护理和便捷性诊疗满足了老年人日益提高的康养需求，同时也成为中国健康养老服务体系的重要组成部分，但中国的医养结合养老服务体系还不成熟。因此，梳理相关研究文献，初步构建医养结合养老服务绩效评价指标体系，并通过因子分析法确定评价指标体系。在此基础上，对青岛市市北区29家养老机构采用DEA法进行效率导向型服务绩效评价。结果表明：青岛市市北区医养结合养老服务机构DEA有效的占比较高，但资源配置仍需进一步优化;DEA无效的机构在投入维度需要对运营、管理、固定资产、技术及服务这5个要素进行缩减，在产出维度需要提高服务评价效果和安全管理效果。青岛市养老机构医养结合养老服务的工作应该从固定资产投入、资金补贴方式、监督管理、标准化运营等方面加以改进。

[关键词]医养结合养老服务;绩效评价;DEA

[中图分类号]F294 [文献标识码]A [文章编号]1671-8372（2018）04-0001-09

Study on the performance evaluation of pension service combining with medical and old-age care in the pension institutes of Qingdao

XU Qian， CHANG Xiu-li

（College of Economics and Management， Qingdao University of Science and Technology， Qingdao 266061， China）

Abstract： Under the background of aging population， the combination of medical care and pension service meets the increasing health needs of the elderly in the way of comprehensive nursing and convenient diagnosis and treatment， which has also become the important part of Chinas health and pension service system， but the system of combining medical care with old-age care is not yet mature. Therefore， the relevant research and literature are sorted out to construct the performance evaluation index system of combining medical care with old-age care service， and the evaluation index system is determined by the way of factor analysis. And on this basis， this study uses the DEA method to evaluate the efficiency oriented service performance of 29 pension institutes in Shibei district of Qingdao city. The results show that the proportion of agencies with efficient DEA is high， but the resource allocation still needs to be further optimized; the agencies with inefficient DEA should reduce the input from the elements of the operation， the management， the fixed assets， the technology and the services， and in the output， it needs to improve the effect of service evaluation and safety management. So the work of combining medical care and pension service of Qingdaos pension service institutes should improve from the fixed asset investment， the fund subsidy mode， the supervision and management， and the standardized operation.

Key words：pension service combining with medical and old-age care; performance evaluation; DEA

一、引言

截至2016年底，中国65岁及以上老年人口150031万人，占总人口的10.8%，65岁及以上老年人口所占比例连续21年增长（见图1）。然而目前中国各类养老床位672.7万张，每千名老人拥有床位30张，存在巨大缺口（见图2）。中国的老龄人口约占世界老龄人口总量的1/5，是世界老龄人口最多、增长速度最快的国家。妥善解决老龄人口的健康护理问题是社會各界关注的重点。由此可见，如何应对日趋严重的老龄化问题，并解决由老龄化社会带来的养老问题是当务之急。从中国目前的家庭发展趋势及养老服务业发展趋势来看，医养结合是必然趋势。

然而，医养结合的实施仍然存在诸多现实困难和问题，主要原因在于一是中国目前未富先老的社会现实，二是医养结合的服务方式缺乏有效的绩效评价机制。

进行养老服务绩效评价最重要的是确定评价内容，制定科学的评价方法。Hood C. 提出评价方法应当简单有效，且采用公开、公平、公正的方式，利用结构性指标和过程性指标，保证养老服务评价的全面性和指向性，同时也能够保证评价指标的科学合理性[1]。在评价框架选择层面，张晓峰认为可以从结构性和过程性两个维度设计养老服务绩效评价指标，这样兼具程序性和结构性，使得评价指标更加科学合理[2]。章晓懿等提出评价指标设计需因地制宜，不同的地区和机构适用不同的要素和权重配比[3]。童峰和刘金华则提出养老服务评估指标体系应分别从服务受众和服务提供方两个主体出发，设计形成完整的养老服务评估指标体系[4]。

在养老服务的评价内容方面：第一，杨鸿燕从服务对象个体信息和服务感知角度进行指标设计[5]。第二，章晓懿等从服务内容出发，构建包括助洁、助餐、助医和康乐服务质量4个子维度的二阶结构评价模型[6]。第三，章晓懿等从公平性、经济性、效率性和效果性4个维度设置服务评价内容[7]。第四，谭华、胡光景以服务过程为时间轴进行设计，形成了包括服务形成、服务输送和服务接收3个阶段的评估体系[8]。第五，包国宪从服务的效率和消费者感知服务质量的双元视角探讨养老服务的测评方法[9]。第六，尹惠茹等以投入产出的角度进行综合评价指标设计[10]。第七，陈旭峰和朱狄敏以利益相关方为代表，以国家层面、社会层面、组织和个人4个层面为框架，探讨了评价养老机构服务体系[11]。

在医养结合养老服务评价方面：王梦苑等人依据目前医养结合养老服务工作的实际开展情况，从投入、产出的维度选取了资源投入（物力、人力）和经营效果共计9个指标[12]。张艳荣、马冬梅从老年人主观评价的角度出发，从基本需求、经济、心理、社会交往及服务5个维度进行运行效果的评价[13]。胡秀香和梁江云通过构建对照组的方式，比较了两组老年人的生存、睡眠及对护理服务的满意度[14]。郦雨濛等从硬件、运营、安全、人文关怀和健康5个层面设计了养老服务质量评价量表[15]。吴炳义等通过就医环境、药品、医务人员等6个方面对医疗服务效果进行评价[16]。

在国内养老服务绩效评价方法方面：第一，廖楚晖通过运用模糊综合评价法，建立具体的指标评价体系，发现人员结构、投资模式等在养老服务质量方面起比较关键的作用[17]，而秦利等则通过实证研究发现，养老机构的满意度评价中，区位满意度最高，经营管理、服务提供及物质条件的满意度还需提高，服务人员服务水平的满意度最低[18]。第二，蔡中华等采用粗糙集方法，从生活照料、医疗护理、安全保障、精神危机和社会参与5个维度出发，设计了服务评价模型[19]。第三，王梦苑等通过综合运用熵权TOPSIS法和系统聚类分析法，对养老服务进行综合评价[12]。第四，赵娜、方卫华运用层次分析法确定评价指标权重，进一步运用服务差距SQ值进行绩效评价[20]。第五，张智勇等综合运用层析分析法-模糊综合评价法进行服务绩效综合评价[21]。第六，周颖、柴哲军运用DEA（数据包络分析）法对养老服务机构绩效进行综合评价[22]。

由前文可见，国内目前对养老服务绩效评价方面的研究已经取得了一定的成果，但仍然存在两点不足：第一，对于养老服务的评价研究大多集中在居家养老服务、政府购买养老服务及机构养老服务等方面，缺乏针对医养结合养老服务的绩效评价研究;第二，大部分研究集中于指标体系的构建，而缺乏实证分析。

因此，本文通过总结目前医养结合养老服务评价研究的现状，依据系统理论和相关利益者理论，结合采用DEA评价方法，对医养结合服务进行绩效评价模型的设计，并以青岛市养老服务机构为例进行实证分析，提出改进医养结合养老服务的路径，以弥补现有研究的不足，促进医养结合养老服务的新发展。

二、医养结合养老服务绩效评价指标体系的构建

（一）评价指标体系的构建原则

1.实用性原则

指标的选择要根据医养结合养老服务的具体过程选取，具有实用性，且各项指标的选取应根据实际情况，能具体反映其服务水平，不可过于复杂和笼统。

2.可持续性原则

由于医养结合养老服务运营流程及模式都会根据时代的进程发生不同程度的改变，故在设计指标体系时，应充分考虑能反映医养结合养老服务水平的本质指标，构建具有普适性的评价指标体系，以应对不断优化和改进的发展模式。

3.数据可得性原则

绩效评价一般分为定量指标和定性指标，但最终是以定量的形式表现，尤其是进行绩效评价会采用统计方法，因此，指标的构建应充分考虑数据的可得性原则，以降低工作成本。

（二）理论评价指标体系的构建

1.初始指标体系

本文主要采用程序式和结构式相结合的绩效框架设计方式，从养老服务机构的服务产出、资源投入、内部组织运营3个层面进行设计。根据国内外研究和实践经验，将具体评价指标分为结构性指标、过程性指标及结果性指标。结构性指标指能反映机构提供服务的资源和能力的指标，主要包括设施设备、人力资源等;过程性指标指反映提供服务的过程和方式的指标;结果性指标主要指反映运营效果和服务评价的指标。同时结合对养老服务机构相关从业人员及专家的访谈，构建医养结合养老服务绩效评价的初始指标体系（见表1）。

2.投入、产出指标的界定

考虑到医养结合养老服务的特殊性，本文从效果和效率兩个维度进行绩效水平的测算。在效率导向的医养结合绩效评价中，采用DEA方法进行评价，因此需要对理论指标体系进行投入、产出的分类，基于投入越少越好、产出越多越好的原则，将初始理论指标体系中的资源投入和服务产出维度分别纳入投入、产出指标。从本质上讲，组织只有进行运营才会有产出，因此将内部组织运营维度划分到投入指标中，具体指标划分见表2。

（三）评价指标体系的确定

1.数据来源及说明

在评价过程中需要消除评价指标间的相关性，并进行降维。本文根据研究时间的有限性及数据的可得性，对青岛市78家医养结合型养老服务机构数据进行因子分析，将评价指标进行降维。

2.信度检验

本文使用IBM SPSS软件对数据进行降维处理，在进行因子分析之前先对调研量表的数据进行信度检验。内在信度值表示每个量表是否测量单一概念，即组成量表的题项之间的内在一致性如何。如果内在信度系数在0.8以上，则可以认为该量表具有较高的内在一致性。本文数据的克朗巴哈（Cronbach）系数为0.885，大于0.8，证明本文所设计的调查量表具有较高的内在一致性，进行内容分析的可靠度比较高。

根据因子分析结果，对各公共因子进行经济含义界定，将23个指标重新划分为7个指标。其中投入角度的指标为运营投入、管理投入、固定资产投入、技术投入、服务开展5个评价指标;产出角度的指标为经营效果、服务评价效果指标。进一步，将效果导向的绩效评价指标确定为经营效果、服务评价效果两个评价维度，从而确定医养结合养老服务绩效评价指标体系（见表3）。

三、青岛市养老机构医养结合养老服务绩效评价

（一）评价指标数据处理

DEA 模型的投入、产出指标均为因子分析所提取的公共因子，由于因子分析得出的各因子数据中有部分为负值，而 DEA 分析要求所有决策单元的指标数据必须为正，否则将不能求解其相对有效性，因此，需要对公共因子的相关数据进行一定的数学处理以使其转化为正值。本文较为认可并运用无量纲化的方法对公共因子的数据进行处理。为了降低区域因素、财政等情况带来的影响，结合DEA需要保证样本的条件最好相同，在DEA测算阶段，本文只选取市北区29家机构进行测算。

以各医养结合型养老服务机构为决策单元，记Ipq（p=1，2，3，4，5;q=1，2，…，29）为第q个养老服务机构在第p个投入指标上的得分，Opq（p=1，2;q=1，2，…，29）为第q个机构在第p个产出指标上的得分。在不改变变量本质含义的基础上，对因子分析结果进行无量纲化处理，以使所有因子数值均大于 0。转化公式如下：

（1）

（2）

（二）基于DEA的养老服务绩效评价分析

1.综合绩效评价

本文使用DEA Solver Pro 5.0及DEAP2.1进行运算，对青岛市市北区29家医养结合型养老服务机构进行服务效率测算，测算结果视为综合绩效评价结果（见表4）。

从表4可以看出，29家医养结合型养老机构中的20家综合效率值为1，视为DEA有效，另外9家处于弱DEA有效，即在规模效率或纯技术效率值上没有达到最优，其中，最低的是机构10，其综合效率仅为0.675，相对于其他养老机构而言，其投入的资源没有得到充分利用。在规模报酬可变的情况下，纯技术效率值为1的有23家，占比79.31%;而从规模效率角度分析，20家规模效率有效，9家处于规模效率无效的状态，还存在通过改变规模提高效率的空间。

2.纯技术效率和规模效率分析

由于综合效率=纯技术效率*规模效率，所以，可以把导致医养结合养老服务投入产出效率低的原因分为两种：一是规模效率低，即养老服务的供给结构不合理，二是纯技术效率较低，即养老服务机构的资源利用率不高，导致投入要素没有得到最有效的使用。因此，需要进一步分析导致9个DEA无效的机构医养结合养老服务效率低的原因。

由图3可知，在这9个DEA无效的机构中，机构27、机构21、机构11三个机构的医养结合养老服务纯技术效率值为1，规模效率值小于1，即纯技术有效而规模无效，这表示这3个机构的资源利用技术与其服务能力相匹配，不存在投入要素未得到最大化使用的问题，因此导致其医养结合养老服务低效的原因在于其供给结构不合理，存在运营规模偏大或者偏小的问题。其余6个机构的纯技术效率值和规模效率值均不为1，也就是表明其服务资源的利用技术不佳，存在投入要素未被有效使用的问题，同时机构的服务供给结构不合理，也存在运营规模过大或者过小的问题。

（三）基于超效率CCR模型的绩效得分与排名分析

从前文可以看出，传统的投入导向规模报酬不变DEA模型虽然可以对决策单元的效率进行测算，但是并不能对所有单元按照效率值大小进行测算，原因就是在效率测算结果中出现了20个DEA有效的决策单元，这些决策单元的效率值均为1，虽然其他的9个决策单元可以按效率值的大小进行排序，但是对于这20个效率值为1的决策单元不能进行效率排序。而政府通常是根据机构排名对其进行补贴或奖励，养老机构的管理者也更加关注其他养老机构的排名问题，而且通过排序，管理者可以借鉴排名靠前的机构来改善其服务绩效。因此，需要进一步对投入产出指标进行超效率CCR模型测算，以便获取排名，进一步确认标杆企业。

由表5可以看出，每一个决策单元都有一个不同的超效率值，这样就可以对所有的决策单元的效率值进行排序。超效率值排名前三的机构为机构12、机构6、机构22，其超效率值分別为3.956、3.702和3.237，远远大于1，超效率小于1的机构排名结果与CCR排名结果一致。对于机构11、机构27、机构19、机构21、机构18、机构1、机构16、机构15、机构10等9个无效决策单元，可从以下方案中选择一个合适的标杆学习对象：

第一，选取效率最高的机构。依据超效率计算结果，选择排名第1的机构12作为学习标杆。机构12的综合效率、技术效率和规模效率均为1，其超效率达到了3.956，在市北区29家医养结合型养老服务机构中效率值最高，9个DEA无效的机构选择效率值最高的机构12更容易激发其自身的积极性。

第二，选择距离较近的机构。若 DEA 无效的机构与效率最高的机构12差距较大，可在其他综合效率值为1的机构中按照地域相近或所属行政市相同原则选择一个便于交流、最接近、容易赶超的机构作为标杆，如机构1（0.856）可选择同一街道的机构3（1.156）作为标杆，机构15（0.736）可选择机构14（1.070）作为标杆，利用地缘优势，增加合作和学习机会，逐步向最优效率靠近。

（四）绩效差距分析与改进

如果投入量越少，产出量越大，说明医养结合养老服务对养老资源的利用程度越高，投入产出效率越高;相反，如果产出不足，且投入过剩，说明养老机构存在资源浪费和投入产出无效率等问题。对9个DEA无效机构的养老服务投入和产出进行投影分析，结果如表6和表7所示。DEA方法的投影分析是基于最优生产前沿面分析机构医养结合服务与投影点之间的偏离程度，预测无效机构若达到DEA相对有效则在投入和产出方面需要做出的调整空间。9个DEA无效机构若要达到DEA有效则必须增加产出和减少投入，可在市北区医养结合养老服务的标杆前沿面的投影上找到调整目标，测算出它与标杆前沿面的差距，从而使其自身成为有效决策单元。DEA有效的20个机构成了医养结合养老服务的标杆前沿面，DEA无效的9个机构在投入产出的7维空间中的位置与医养结合养老服务的标杆前沿面有一定偏离，研究这些偏离对调整投入产出结构，提高资源配置水平以及明确未来市北区医养结合养老服务效率的优化途径具有非常重要的指导作用。

由投影分析结果可知，青岛市市北区9个DEA无效机构可以分为两类：

第一类是纯技术效率为1的机构，其投入和产出已经达到了理想值，不需要从投入或者产出要素上进行改进。属于这种类型的机构有3个，分别是机构11、机构21、机构27。若这3个机构医养结合养老服务的投入产出效率达到DEA有效，仅需要调整机构的服务供给结构，优化运营效果。第二类是纯技术效率小于1的机构。总体来看，剩余的6个养老服务机构的医养结合养老服务效率存在着一定的投入冗余，部分机构存在产出不足。

1.投入角度分析

从运营投入指标来看，机构16、机构15、机构18的运营投入冗余率皆超过了10%，其中机构16冗余率最高，为21.95%，运营投入冗余率最低的为机构1，运营投入冗余率为6.5%。

从管理要素投入来看，冗余率超过10%的3家机构与运营投入的一致，其中最高的仍然是机构16，为22.14%，最低的是机构1，为6.17%。

从固定资产投入角度来看，冗余率超过10%的为机构15、机构19、机构16、机构18。其中机构15、机构19的固定资产投资率高达30%以上。这进一步说明，这些机构的资源配置利用技术水平较差，同时也说明，这2个机构目前只重视了投入规模，而没有重视资源利用技术的提高，难以实现综合效率有效。

从技术投入角度来看，仍有4家养老服务机构的技术投入冗余率高于10%，在因子分析中，技术投入主要代表的是获得专业资格证书的人员数、具备医疗资质和培训次数，在技术投入上冗余率较高，证明其虽然技术要素投入占比较高，但并没有得到最佳使用效果，高技术要素投入并没有发挥更大作用。

从服务开展角度分析，机构15、机构16、机构19的服务开展冗余率高于10%，证明其虽然开展了较多的服务项目，但服務项目的开展并没有带来更多的产出。

2.产出角度分析

从产出角度分析，仅有服务效果评价指标存在产出不足，这与两个方面有关：一是本文的投影分析是建立在投入角度的超效率DEA模型上，因此主要从投入角度进行分析;另一方面可能与现实状况有关，在因子分析中，经营效果主要与总入住人数、享受长期医疗护理保险的人数、失能与半失能的人数以及营业收入有关，4个指标中有3个与直接人数有关，但值得思考的是，入住老人数属于不可控的产出，因此养老服务机构不能通过提高入住的老人数来增加产出。

从服务评价效果来看，产出不足的主要有3家机构，分别是机构10、机构1、机构15，且机构10产出不足率高达62%。可以通过提高老人的满意度和安全管理两方面的效果提高其产出。

3.综合分析

纯技术效率小于1的6家机构要想达到DEA有效，不仅需要合理调整机构的服务供给结构，优化运营规模，还需要改进自身的资源利用技术。前文主要是从纵向的角度对投入和产出的改善进行总体分析，没有对单个机构进行分析。以机构15为例，机构15的五项投入均存在冗余，一项产出存在不足，若要达到服务效率的综合效率为1，则机构15运营投入需要减少19.38%，管理要素投入需要减少19.44%，固定资产投入需减少30.72%，技术投入需要降低19.45%，服务项目需要减少22.47%，同时需要弥补服务评价的不足，通过提高受众满意度和安全管理效果来增加产出。其余机构均可以依照机构15的个案分析方法分析养老服务投入和产出的改善值。

四、结论与对策建议

通过对青岛市市北区29家养老机构进行DEA对比分析，得出以下研究结论：第一，青岛市市北区医养结合养老服务效率相对有效的占比较高，但资源配置仍需进一步优化，通过超效率DEA评价对机构进行整体排名，可树立标杆机构以进一步优化改进，由投入产出的投影结构分析可知，可以从投入、产出要素进行改进路径的设置;第二，从投入产出的投影效果分析来看，各个机构的运营绩效并不相同，因此各个机构的指标的改进比例也不同，但总体来看，DEA无效的机构需要从运营投入、管理要素投入、固定资产投入、技术投入及服务开展5个要素对其投入进行缩减，而产出的提高则主要依靠提高服务评价效果。

青岛市作为全国第一批医养结合养老试点城市，其医养结合的发展进程一直在加快。根据研究结果以及对青岛市医养结合养老服务的调研，本文提出以下对策建议。

（一）政府适度参与，合理控制固定资产投入

从评价结果来看，固定资产投入的冗余率在投入指标中的平均值是最高的。固定资产主要涵盖了建筑面积、床位数、投资额、服务设施配置四个变量，从因子分析的结果可知，建筑面积、床位数在该因子上的载荷较高，这说明，导致投入冗余的主要变量是建筑面积和床位数，这也和现实情况一致，青岛市的养老服务机构普遍存在建筑用地较大的情况，但从入住率来看，却不足50%。目前，政府对于养老机构进行建设补贴的主要依据是床位数，因此，养老用地的易获得性使得养老机构的建筑面积普遍较大，而补贴政策导向又从一定程度上使得养老机构盲目追求床位数量。政府可以适度调整政策，一方面严格控制养老用地的审批，另一方面健全养老服务机构的建设补贴标准和条件，更多地倾向于与运营结果相关的方面。

（二）构建基于评估结果的资金补贴机制，发挥其激励作用

养老服务机构普遍自身造血能力差，政府的运营补贴是机构赖以生存的基础。但由评价数据可以看出，养老服务机构存在运营投入冗余，也即机构的运营成本存在一定的资源浪费现象。为了提高运营补贴资金的利用率，政府需要构建分级分类的资金分配机制。另外，鉴于政府补贴对于服务绩效并无明显的影响，应改变政府补贴机制，转变政府资金补贴效能，将“输血”改为“造血”，发挥政府补贴资金的激励带动作用。第一，根據医养结合养老服务机构的实际运营水平、服务档次、服务效率对机构划分不同等级，将补贴的额度与考核等级挂钩，以减少对未充分利用运营资金资源机构的补贴。第二，为了鼓励运营效率高、服务评价高的机构，可以对其进行适当的运营资金鼓励。这样可以保证运营资金投入发挥最大的效用，更好地提高医养结合养老服务的运营效率。第三，相关部门应该到养老机构当中了解其所出现的各类资金问题，以改善补贴计划的可行性与实用性。

（三）加强政府部门对养老机构运营的监督管理

由分析结果得知，各医养结合养老服务机构没有将投入的各项资源进行合理安排，未能使其得到有效的运用。究其原因，除机构自身运营管理的问题外，还缺乏有效的政府监督管理，在各地现有的管理体系中，并没有一个专门针对养老机构的管理体系以及各方面的评估标准，导致一些养老机构的硬件设施以及服务人员的配置都达不到实际需求的标准，影响了养老机构的长期发展，同时降低了入住老年人的满意度。这在一定程度上也使得医养结合养老服务机构处于一种缺乏监管的状态，无法保证其在运营过程中进行合理规划和配置资源。为保证医养结合养老服务机构的有效运转，政府相关部门应尽快建立一套包括管理、服务、设施建设等多个指标为主要内容的医养结合养老服务运营规范及标准，并指定相关政府部门或第三方机构定期或不定期地对医养结合养老服务机构进行监督检查，并将评估结果进行排名与通报，督促其运营效率的提高和服务水平的改善。这将会给养老机构的发展带来极大的外在动力，促使养老机构完善其设施配置，提高其管理和服务水平。

（四）树立标杆企业，加快医养结合养老服务的标准化体系建设

依据超效率分析排名，DEA无效的养老服务机构可以根据两个原则进行标杆企业的选择：第一是选择排名第1的养老服务机构;第二是根据距离选择综合效率值大于等于1的机构。由相关协会或者政府机构牵头，通过对全省或全市的医养结合养老服务机构进行评价，将排名第1的单位作为行业标杆，制定养老机构运营中各个指标的标准，譬如依据机构规模应该配备的护理人员数量、管理人员数量，每位老年人应配备的护理人员数量、平均每个床位的运营成本标准等，带动全行业服务绩效水平的提升。对比5个投入指标，并分别进行改进，改善服务质量，提高服务评价效果，也可参照运营效率较高的标杆机构，建立区域内养老机构运作的标准化流程，逐渐实现医养结合养老行业运营的规范化和标准化。完善的标准化体系有利于机构自身的规范化运营，提升和改善医养结合养老机构的运营质量。另外，通过单因素分析的研究结果，发现营业年限对医养结合养老服务绩效有统计学关联，且呈正相关关系。因此，养老行业应该对营业年限较长的机构进行实证研究，总结这些机构的优良经验，取长补短。

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