刘建设辨治心悸病用药规律探析

王鸿章 张淑丽 刘 娜 王晓华 高 莉 武亚涛 张丽丽 付 鹏

（1.邯郸市中医院，河北邯郸056001； 2.邯郸市第四医院，河北邯郸056200；3.鸡泽县中医院，河北鸡泽057350）

心悸是一种以心中悸动不安为主要表现的病症，现代医学的多种疾病可出现“心悸”症状，常见于如窦性心动过速、房早、室早、房颤、房扑、室颤、室扑等快速型心律失常和各种类型传导阻滞、窦性心动过缓、病态窦房结综合征等缓慢型心律失常。

刘建设是天津中医药大学（师承）博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第四、五批全国优秀中医临床人才指导老师。刘教授临床经验丰富，博古通今，在心血管疾病的防治方面有独到见解，积累了丰富的心悸诊疗经验。现将刘师辨治心悸病用药规律探析如下。

1 方法

收集刘建设教授于2012年至2015年在邯郸市中医院及魏县中医院开具的中药处方，并整理出其中诊断为心悸的处方105张，将处方信息以excel数据格式录入，通过建立数据透视表的方式统计各种药物的使用频次，并给予排序、归类。

2 结果

2.1 药物频次 使用药物种类102味，药次1905次。前40位依频次由高到低为：茯苓96次（另茯神4次、茯苓皮2次）、炙甘草82次（另甘草25次）、法半夏80次、川芎75次、生地黄73次、红参66次（另生晒参27次、太子参12次）、丹参66次、赤芍65次、厚朴63次、陈皮51次、煅龙骨51次（另生龙骨3次）、煅牡蛎45次（另生牡蛎7次）、泽泻45次、黄芪42次、石菖蒲42次、枳实42次（另枳壳12次）、远志36次、杏仁33次、大枣31次、桂枝31次、黄连30次、苦参30次、炒白术28次（另白术16次）、当归25次、生姜25次、郁金25次、柏子仁22次、麦冬21次、土鳖虫21次、阿胶19次、百合18次、竹茹17次、火麻仁15次、香附14次、白芍13次，苍术、瓜蒌、山药、水蛭、苏叶、炒酸枣仁均在10次以上。在所有102味药物中，前40位用药频率达79.53%。详见表1。

表1 前40位药物使用百分比比较 %

2.2 药物种类 使用频次在前40位的药物中，根据教材《中药学》[1]为标准归类。

扶正类：补益类药物种类较多，使用频次较高，如甘草、人参、黄芪、大枣、白术属补气类，当归、阿胶、白芍属补血类，麦冬、百合属补阴类。

祛邪类：茯苓、泽泻属淡渗利湿类，苍术、厚朴属芳香化湿类，半夏、杏仁、竹茹、瓜蒌属化痰类，此三类可归为祛湿化痰类，其种类、使用频次当属最高；川芎、丹参、郁金、土鳖虫、水蛭属活血化瘀类，较前者次之；理气类如陈皮、枳实（枳壳）、香附等；清热类有生地黄、赤芍、黄连、苦参等。

安神类：龙骨、牡蛎、远志、柏子仁、酸枣仁在安神药物里使用频率较高。

其他：如桂枝、生姜、苏叶虽归为解表药，但在心悸治疗中，桂枝可温阳化气，生姜能散水化痰，苏叶有醒脾和胃之功。

102味药物中，不乏多重功效的药物，如生地黄、赤芍有活血化瘀功效，又具清热解毒养阴之功效；瓜蒌化痰兼宽胸理气，等等。详见表2。

表2 前40味药物分类百分比比较 %

3 结论

综上可看出，刘建设教授治疗心悸病不外扶正和祛邪，倚重扶正，认为正胜则邪无所居藏，重视祛邪，强调“邪去正安”。其药物配伍主要是具有益气、养阴、补血、健脾、化湿、祛痰、活血祛瘀、清热泻火、安神定志等功效。从大类可分为扶正药、祛邪药、安神药。其中，补气类、化湿类、重镇安神类药物使用频次较高。所用药物中，茯苓、炙甘草、半夏、川芎、生地、赤芍、丹参、红参、厚朴、陈皮、煅龙骨、煅牡蛎频次可观，结合心悸病的病因病机、致病特点及药物性味，人参、甘草、茯苓、龙骨、牡蛎为刘教授治疗心悸病的核心药物。

4 讨论

刘教授认为心悸的病因病机不外本虚、标实两方面。治疗时要虚实兼顾，分清主次，灵活辨证论治。

4.1 正虚为本，释扶正用药特点 刘教授认为，心悸的发病与虚密切关联，或禀赋不足，体质虚弱，气血亏虚；或久病体虚，劳欲过度，耗伤气血；或饮食劳倦，损伤脾胃，中气化源不足；或七情所伤，心虚胆怯；或长期忧思不解，气阴暗耗；或汲汲于名利而不得，煎熬阴血，等等，多种原因俱可导致气血阴阳亏虚，心失所养而心悸。

刘教授辨治心悸强调扶正，重视益气养血滋阴。刘教授认为脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，脾胃衰则诸病丛生。心为脾之母，子实母不虚，故治疗心悸重视补脾益气。临证善用红参，红参味甘微苦性微温，入肺、脾、心经，可大补元气、补脾益肺、生津、安神益智，更适合心悸病气阴两虚兼有神志症状的治疗，红参为人参蒸制而得，性温更适合温补阳气。若兼肺脾气虚明显，则用生晒参补脾益肺；若兼热、脉细数，则用甘平之太子参以益气生津而兼清热；如兼脾气亏虚明显，则合黄芪相须为用，以增强健脾益气之力。甘草、大枣健中州而兼调和诸药；白术健脾益气，利湿祛痰。若兼阳虚者，桂枝以温补心阳，温通经脉，合甘草为桂枝甘草汤，“辛甘发散”以生阳气，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。

麦冬、百合甘微寒，入心、肺经，可养阴润肺，更兼清心除烦安神；白芍养血敛阴，守而不走；当归补血、活血，走而不守；阿胶为补血滋阴之良药。

4.2 痰瘀为标，析祛邪药物运用 《素问·经脉别论》述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[2]542气、血、津液生理状态下可维持人体生命活动和脏腑功能活动的正常进行，病理状态下可因各种致病因素形成痰饮、瘀血等病理产物，而痰饮、瘀血又成为新的致病因素。刘教授认为痰瘀阻滞是引起心悸的重要原因，或操持劳损，外感时邪，瘀阻心脉；或心阳虚衰，津液不布，凝聚为湿为痰，上凌于心，痹阻心脉；或内有宿痰郁火，或痰瘀蕴久生热，扰乱心神，均可致心悸。痰瘀、水湿不除，则气、血、阴、阳不能回归其舍，心悸不得纠正，故治疗心悸应扶正兼重祛邪，痰、湿并重，湿去则痰乏化源，痰除则湿有退路。

《伤寒论》《金匮要略》含茯苓方剂有近40首，用治心悸达至臻境界。刘教授崇尚仲景，善用经方，临证使用茯苓得心应手，认为茯苓归心、脾、肾经，性味甘淡平，不温不燥，药性平缓，虚实兼治。茯苓健脾益气，并利水饮以除痰湿，且常与泽泻配伍以利水，与半夏配伍以祛痰，与厚朴、苍术配伍以燥湿。另有茯苓皮长于行皮肤水湿，茯神长于宁心安神，根据疾病特点，茯苓皮、茯神可行进退，与茯苓或合用或单用，灵活裁夺。常用方剂由五苓散、猪苓汤、二陈汤、温胆汤等加减而成。

半夏善治脏腑湿痰，适当配伍可治疗一切痰病，半夏因炮制方法不同而有多种制品，刘教授临床善用法半夏，意在取其长于燥湿化痰，且温燥之性较弱，痰化而不伤阴。另外，杏仁化痰并开上焦之气，竹茹化痰兼以除烦，瓜蒌化痰兼宽胸理气，为治疗心悸常选之化痰药。

刘教授治疗心悸常用的活血化瘀药物首推川芎，其次为赤芍、丹参、郁金，诸药均归心经。川芎归肝、心包经，为“血中之气药”，可行气活血止痛，与活血药同用加强活血化瘀力度，与理气药配用增加理气止痛功效，川芎“上行头目，下调经水，中开郁结”，通达全身，可用于各种瘀血证的治疗。赤芍散瘀止痛兼有清热凉血功效，对血瘀郁久蕴热者更适合，常和生地黄配伍使用，散瘀清热，活血养血。丹参活血养血，有“一味丹参散，功同四物汤”之美誉，祛瘀而不伤正，且具除烦安神功效，更适合于心悸病的治疗。郁金活血、行气、止痛，兼能解郁清心，治疗神志不宁之心悸。对病程较久、病情顽固、瘀血程度较重者可加土鳖虫、水蛭、全蝎等虫类药物以其钻剔走窜取通经达络、破血逐瘀之功。“血不利则为水”，水湿阻滞亦血瘀，对因瘀致痰、因痰致瘀者，更取益母草、泽兰活血兼利水之功效。

4.3 神安悸定，合理运用安神药 《素问·阴阳应象大论》曰“心生血”，《灵枢·大惑论》云：“心者，神之舍也”，心主血脉和心主神志密切相关，两者互为前提、相互依存，所以《灵枢·营卫生会》说“血者，神气也”[2]2727，因此不论何种原因引起的心悸，最终均有心神被扰、心神不宁的表现，同时神志异常可导致心悸发作或加重，两种情况临床均属常见。故治疗心悸时应考虑神志因素对心悸病的影响，重视安神药物的合理运用。

仲景常用龙骨、牡蛎以安神定悸，如“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”的柴胡加龙骨牡蛎汤，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者”之桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，“火逆，下之，因烧针烦躁者”的桂枝甘草龙骨牡蛎汤等[3]，均是神志异常伴发心悸的典型方剂。孙思邈观察到心悸多伴发神志症状，如善忘、恍惚愦愦、喜独语多梦、多魇、梦寐恐畏等，故其治疗常辅以镇静安神之品，如远志汤、茯神汤、大小定心汤等20余首安神方剂[4]。

刘教授临证偏重于龙骨、牡蛎等重镇安神药，心悸患者情绪多烦躁甚则躁扰不安，或素有肝阳上亢者，适宜龙骨、牡蛎以入药，重镇安神并可平肝潜阳；如素有胃病反酸烧心者，可用煅龙骨、牡蛎兼以收涩制酸。同时筛选养阴安神药物的适应症，酸枣仁养心益肝，归心、肝、胆经，可治肝虚有热的“虚劳虚烦不得眠”，为养心安神要药；柏子仁养心安神兼润肠通便，兼有便秘的患者可选择使用；远志宁心安神祛痰，可交通心肾，更适合于心肾不交的失眠不寐。此外，郁金、合欢皮可解郁安神，对心气不足、情绪低落者可选择使用。

4.4 热扰心神，清热泻火悸自安 李东垣[5]曰“心神烦乱、怔忡，兀兀欲吐，胸中气乱而热有似懊之状，皆隔上血中伏火，蒸蒸然不安”，治用安神丸以泻火补气、滋生阴血，药以黄连之苦寒，甘草、生地黄之甘寒，当归补血，朱砂安神。

刘教授指出，或因气郁生热，或因痰瘀蕴久生热，或素有肝火亢盛，或阴虚生热，或外有热邪入心扰动，皆可能出现火热征象，热扰心神，心神不安而致悸，治疗上可佐以清热泻火药。刘教授常用黄连、苦参、生地、赤芍等，黄连归心、肝、胃经，善清心胃之火，又清肝热；生地、赤芍清热同时可滋阴凉血散瘀，更适合兼有阴虚证、血瘀证的情况。

4.5 气乖邪生，气机调畅痰湿化 气机表现为升、降、出、入四种形式，《素问·六微旨大论篇第六十八》有“升降出入，无器不有”，明确指出“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏”[2]1580。“运血者即是气”，气行不畅则血流缓慢形成瘀血阻滞脏腑脉络，升降异常则脾不化水湿，由是水湿痰浊生而心悸作。

刘教授认为气行血行，气滞则血瘀，理气可化瘀。脾虚湿阻者，理气可运脾化湿，肝气郁滞者理气可疏肝解郁。心悸病常兼情志异常，调理气机可解郁安神。刘教授临证理气药常用枳壳、陈皮、香附、薤白等，枳壳长于理气宽胸；陈皮其气芳香，辛行苦降，功善理气健脾，燥湿化痰；香附行气通络，化痰止咳；薤白辛开苦降温通，善于宣通胸中阳气，温散阴寒痰浊凝滞，疏通胸中气机。

综上，刘教授认为心悸为本虚标实之症，心之气血阴阳虚弱为本，痰湿瘀血阻滞为标，虚则心失所养，心动不安而心悸；实则痰瘀阻滞，气血运行受阻，或蕴久生热，心神被扰而心悸。治疗强调扶正祛邪、分清主次、灵活辨治，临证用药体现了以益气阴、逐痰瘀为主，同时注重安神定志、调畅气机、清热泻火合理配用的理念，形成了较成熟的心悸诊治思路和学术特色。

[1] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：1.

[2] 张登本.白话通解黄帝内经[M].西安：世界图书出版公司，2000.

[3] 张仲景.注解伤寒论[M].成无己，注.北京：人民卫生出版社，2012：89.

[4] 孙思邈.备急千金要方[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：221.

[5] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京：人民卫生出版社，1959：16.