胃镜下钛夹标记在食管癌放射治疗靶区勾画中的应用

王燕，翁慧斌，胡伟，何慧娟

食管癌发病率高、进展快，早期临床症状易忽视，78%患者一旦确诊即为中晚期，丧失手术机会，部分患者因高龄、基础性疾病等无法耐受手术治疗[1-2]。放射治疗是食管癌综合治疗方案中的重要手段之一，食管病灶的精准定位是放射治疗肿瘤区（GTV）靶区勾画、临床预后的关键因素。以往常采用食管钡餐造影、CT检查观察食管厚度来确定病灶浸润的范围，对早期食管黏膜的改变则显示不佳。多项临床研究显示[3-4]，胃镜下确定食管癌的病灶长度与手术标本相近，而CT检查检测的病变长度与手术标本存在较大的差异，靶区勾画存在一定的主观性。本研究旨在探讨胃镜下钛夹标记对食管癌放射治疗靶区勾画的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将浙江省衢州市人民医院2015年6月至2017年2月收治的94例食管癌患者作为研究对象。其中男64例，女30例；年龄43～76岁，平GTV勾画层面基础上左右界、前后界外扩5mm，上下界外扩2cm。患者病灶靶区照射野为5～7个，等中心照射；PTV等剂量曲线95%以上，2 Gy/次，次/d，总剂量为60～66 Gy。DVH图经放疗医师、物理师共同优化，常规验证、矫正，确诊无误后进行放射治疗。

1.3 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用检验；运用Cox模型进行多因素分析＜0.05为差异有统计学意义。均（63.76±5.93）岁；上、中、下胸段食管癌分别为23例、51例、20例。入选标准：（1）符合食管鳞癌的诊断标准[5]；（2）无食管穿孔、食管气管瘘；（3）无心、肝、肾脏器功能障碍；（4）无药物过敏体质者；（5）KPS评分≥70分 ；（6）签署放疗知情同意书；（7）生存期预计＞3个月。

1.2 方法 胃镜钛夹组采用无痛电子纤维胃镜检查，操作前30 min吞服二甲硅油，进镜后仔细观察可疑病灶，0.9%氯化钠注射液冲洗；于贲门处插入活检腔管，退镜并均匀喷洒2.5%卢戈氏碘，食管碘染不染色为病灶区，棕黑色为正常黏膜[6]；在病灶上下界钛夹标记并摄片保存。采用硫代硫酸钠冲洗干净染色区，空腹3 h内进行CT定位扫描，层厚为3 mm，扫描范围经过钛夹上下界；同时患者热塑膜下固定体位，进行食管钡餐造影确定食管病灶范围，并在热塑膜上标记铅线，并进行CT定位扫描，层厚为3 mm，扫描范围经过铅线上下界；然后由两名副主任放疗医师逐层勾画GTV、临床靶区（CTV）靶区。钛夹标记勾画GTV以钛夹上下界层面勾画，各CT层面食管壁及周围侵犯为 GTV，钡餐标记参考食管钡餐造影、CT扫描，以食管病灶最厚处上下勾画，厚度≥5 mm为勾画标准。CTV在

2 结果

2.1 食管病灶长度 胃镜钛夹组检出和勾画食管病灶总长度、各胸段病灶长度均高于钡餐标记组（均＜ 0.05）；见表 1。

2.2 GTV、CTV体积 胃镜钛夹组勾画食管癌GTV、CTV体积均高于钡餐标记组（ =32.08、87.58，均＜ 0.05）；见表2。

2.3 靶区危及器官剂量 胃镜钛夹组肺、心脏、脊髓危及剂量均高于钡餐标记组（=124.44、111.06、44.01、73.16，均＜ 0.05）；见表 3。

2.4 食管病灶GTV边界勾画误差多因素分析 将可能影响食管病灶GTV边界勾画误差因素-性别、年龄、T分期、病灶胃镜分型、病灶位置、高血压、糖尿病、支气管哮喘纳入Cox模型进行多因素分析，结果显示：病灶位置、病灶胃镜分型、支气管哮喘均是独立影响因素（均＜0.05），见表 4。

2.5 钛夹相关不良反应 94例食管癌钛夹植入后，出现I度出血7例，无钛夹植入相关性的穿孔、肠道梗阻等并发症；放疗期间仅有12例放射性食管炎，无放射性食管溃疡、放射性肺炎发生。

3 讨论

放射治疗是食管癌综合治疗措施的关键手段，但单纯放疗5年生存率仅达15%，局部未控或复发是食管癌放疗失败的主要原因[7]；且靶区定位不精确易被临床医生忽视。多中心研究提示，病灶靶区勾画误差、靶区剂量均匀性差是食管癌放疗失败的关键因素，也是目前放疗医生面临的难题和热点[8]。食管癌GTV包括食管壁上下、左右、前后侵犯范围，CT检查能够精准勾画横向GTV，但在纵向GTV靶区勾画存在一定的不足。以往常采用食管钡餐造影，并结合CT检查食管壁厚度来确定病灶累及的长度，不能精确显示黏膜或黏膜下病灶，易脱靶，局部控制率也较低。胃镜检查联合碘染技术可直观、精确定位病灶累及的长度，精确率高达96%[9]，同时配合钛夹标记CT层扫描更有利于定位病灶上下界。钛夹具有质轻、耐腐蚀的优点，可牢固钳夹在食管黏膜组织上，随后食管黏膜组织发生炎症、肉芽肿，3周左右钛夹脱落并排出体外[10]；并可在CT定位清楚显示，从而弥补食管钡餐及CT检查在纵向GTV勾画的不足。

笔者研究发现，胃镜钛夹组检出和勾画食管病灶总长度、各胸段病灶长度均高于钡餐标记组（均＜ 0.05）；这与食管癌的发生、发展是多中心、多方向的，肿瘤细胞可在黏膜下移行有关；且钡餐检查无法检测部分黏膜或黏膜下病灶，对病灶长度的显示也短于胃镜。相关研究报道显示，病灶长度是食管癌预后的独立影响因素，精确定位病变长度有利于靶区勾画、放疗预后[11]。CT检查对食管病灶增厚显示不明显。胃镜可显示黏膜粗糙、水肿、出血等病变，胃镜下食管黏膜病灶也可出现较深的周围浸润，水肿也较为明显；而这些病变易被CT误诊为肿瘤而引起GTV勾画扩大。食管癌靶区勾画应在包括病灶两端（GTV）基础上应再外扩2 cm，即CTV。笔者研究发现，胃镜钛夹组勾画食管癌GTV、CTV体积高于钡餐标记组（均＜0.05）；胃镜钛夹组肺、心脏、脊髓危及剂量高于钡餐标记组（均＜0.05）；这与胃镜钛夹标记食管癌病灶长度较钡餐标记范围大有关，从而引起GTV、CTV靶区体积较大，有利于局部肿瘤控制；但是相应危及器官肺、心脏、脊髓受照射的剂量也较高，不过通过调整放疗靶区剂量，上述危及器官的受量均在可耐受范围内。

表1 两组食管病灶长度比较 cm

笔者研究还发现，病灶位置、病灶胃镜分型、支气管哮喘是食管病灶GTV边界勾画误差的独立影响因素。胃镜下食管癌早期黏膜型、溃疡型等存在一定的黏膜微病灶或黏膜下微浸润[12]。钛夹标记病灶浸润长度短于手术标本长度，加之食管黏膜水肿、炎症等，不利病灶长度的精确定位，靶区勾画也存在一定的误差；但对髓质型、腔内型病灶靶区勾画影响则较小。支气管哮喘是食管病灶靶区勾画误差的重要因素，这与支气管哮喘患者潮气量较大，呼吸移动度高有关。相关学者研究也发现，食管癌病灶移动与潮气量呈正相关，与肿瘤的长度无关[12]。相关研究显示，吸气末、呼气末食管癌GTV靶区体积无明显变化，而胸中段、胸下段食管癌位移在纵向方向移动较明显[13]。本文结果还显示，在胃镜下钛夹标记食管癌放疗靶区过程中，无钛夹植入相关性的食管穿孔、肠道梗阻等并发症，放疗期间无放射性食管溃疡、放射性肺炎的发生。综上所述，胃镜下钛夹标记有助于食管癌放射治疗靶区勾画，减少靶区勾画的误差，优化靶区照射剂量，进而为胃镜钛夹标记在食管癌放疗靶区勾画提供佐证；但本研究纳入的样本量较少，尚需大样本、前瞻性、随机对照研究，从而为胃镜钛夹标记在食管癌放疗靶区勾画提供更加可靠的依据。

表2 两组GTV、CTV体积比较 cm3

表3 靶区危及器官剂量在两组间比较

表4 食管病灶GTV边界勾画误差Cox多因素分析

[1] 徐文静,张莉莉,刘德干,等.内镜下钛夹标记在食管癌三维适形放疗靶区勾画中的应用[J].中华放射医学与防护杂志,2016,36(1)：40-43.

[2] 王强,刘敏,刘百龙,等.食管癌放射治疗的研究进展[J].中国老年学杂志,2017,37(6)：1540-1543.

[3] 王能超,何志杰,张涛,等.食管癌同步加量调强放疗与常规调强放疗临床对照研究[J].肿瘤基础与临床,2016,29(4)：318-321.

[4] 王光,张兰芳,钱普东,等.54例食管癌IMRT靶区勾画的探讨[J].现代医学,2008,36(2)：121-123.

[5] Fernandez DC,Hoffe SE,Barthel JS,et al.Fernandez Stability of endoscopic ultrasound-guided fiducial marker placement for esophageal cancer target deline ationandimage-guidedradiationtherapy[J].Pract R adiat Oncol,2013,3(1)：32-39．

[6] 李建成,王笑良,赵云辉,等.胸中下段食管癌肿瘤靶区内扩边范围的初步研究 [J].肿瘤学杂志,2013,19(4)：258-262.

[7] 郭金栋,李明峰,赵蕾,等.食管超声下钛夹基准标记对食管癌内扩边变化的评估作用[J].实用癌症杂志,2015,29(7)：76-79+85.

[8] 营巧玲,李前文,杜云翔.非手术食管癌个体化放疗的靶区勾画进展[J].临床肿瘤学杂志,2014,19(10)：940-944.

[9]蒋亚齐,陈丽,汪步海,等.PET-CT与CT在食管癌调强精确放疗靶区勾画中的应用比较[J].山东医药,2014,54(36)：83-85.

[10]Yamashita H，Kida S，Sakumi A，et al.Four-dimensional measurement of the dis placement of internal fiducial markers during 320-multislice computed tomography scanning of thoracic esophageal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,79(2)：588-595.

[11]丁文秀,周绍兵,刘阳晨,等.超声内镜下钛夹标记在Ⅰ期食管癌靶区勾画中的应用[J].现代肿瘤医学,2016,24(18)：2889-2891.

[12]郭金栋,王家明,李明峰,等.食管超声下钛夹基准标记在食管癌放射治疗计划中的运用[J].实用癌症杂志,2014,29(7)：771-774.

[13] 吴培培,胡善亮,房玉芝,等.食管鳞癌（18)F-FDGPET图像异质性及其对放疗靶区勾画影响分析[J].中华肿瘤防治杂志,2013,20(16)：1270-1273,1278.