下肢动脉硬化闭塞症肱动脉血管内皮功能、内膜-中层厚度与中医证型的相关性研究

宋福晨 秦红松 郝清智

（山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250011）

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是临床上常见的周围血管疾病，往往严重影响患者的生活质量并具有较高的致残率，已经引起越来越多研究者的重视。笔者应用彩色多普勒超声诊断仪检测123例ASO患者和40例健康对照者的肱动脉FMD、颈总动脉IMT、股总动脉IMT，并且测量其ABI和BMI变化，探讨其与中医证型的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例来源于2014年5月至2017年7月山东中医药大学附属医院周围血管病科门诊及住院患者，其中男性85例，女性38例；年龄40～79岁，平均（62.91±9.51） 岁；病程0.5～12年，平均 （5.83±4.84）年；血瘀证组47例，湿热证组32例，脾肾阳虚证组44例。对照组来源于同期山东中医药大学附属医院健康查体者共40例，其中男性29例，女性11例，年龄42～78岁，平均 （61.47±9.09） 岁。

1.2 诊断标准 ASO诊断标准参照1999年10月全国第五届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议讨论修订的ASO诊断标准[1]。中医辨证标准参考侯玉芬等[2]主编《实用周围血管疾病学》及临床经验将ASO患者分为血瘀证、湿热证及脾肾阳虚证。

1.3 观察指标 包括性别、年龄、体质指数（BMI）、踝臂指数（ABI）、颈总动脉内膜-中层厚度（CCA-IMT）、股总动脉内膜-中层厚度（CFA-IMT）以及肱动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）。

1.4 检测方法

1.4.1 BMI测量 分别测量受检者体重及身高，应用BMI=体重／身高2(Kg/m2)计算得出。

1.4.2 ABI测量 受检者静息平卧位，充分暴露臂部、踝部和足部。分别检测受检者双侧的肱动脉收缩压、足背动脉收缩压和胫后动脉收缩压，左右上臂肱动脉收缩压取较高值，用踝部血压除以上臂收缩压计算分别得出ABI值，其中踝动脉收缩压取足背动脉和胫后动脉收缩压的高值作为该侧肢体的ABI，两条肢体取较低一侧的ABI纳入研究。

表1 各组FMD、IMT、BMI、ABI情况比较（x±s）

1.4.3 肱动脉FMD检测 ①仪器：美国GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，线阵变频探头，探头中心频率11.0 MHz、12.0 MHz和15.0 MHz。在满足显示条件下尽量选取更高频率。②参照Celermajer等[3]建立的方法检测。患者仰卧位，检测肱动脉时右上肢保持掌心向上并且伸直外展15°，选择上臂肘横纹上方2～15 cm内的肱动脉作为靶动脉，二维超声扫查肱动脉，取其长轴切面，获得清晰声像图后标记探头位置，以保证每次测量的一致性。测量前每位受试者均在前臂肘横纹下2～3 cm处缚一血压计袖带。静息状态下，同步记录处于心电图R波顶点时肱动脉的基础内径（D0）；然后将血压计的袖带充气加压至280 mmHg，维持3～4 min，放气后60～90 s内测量肱动脉反应性充血后内径（D1）。每次分别测量3个心动周期，算出平均值。肱动脉FMD（%）=（D1-D0）/D0×100%。

1.4.4 CCA-IMT和CFA-IMT测量 彩超仪器同上；暴露颈部或腹股沟区，分别于颈总动脉、股总动脉分叉处近端3 cm以内测量最厚处IMT。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，所有连续变量以均数±标准差（x±s）表示，并进行t检验及方差分析。所有统计分析均以P＜0.05为显著性差异，P＜0.01为极显著性差异。

2 结果

本研究显示，在肱动脉FMD方面，ASO 3组证型均低于对照组，湿热证组肱动脉FMD最低，其次为血瘀证组和脾肾阳虚证组（P＜0.01）；在CCA-IMT方面，ASO 3组证型均厚于对照组，其中脾肾阳虚证组CCAIMT增厚最为显著，其次为湿热证组和血瘀证组（P＜0.05）；在CFA-IMT方面，ASO 3组证型均厚于对照组，其中湿热证组CFA-IMT增厚最明显，其次为脾肾阳虚证组和血瘀证组（P＜0.01）；在BMI方面，湿热证组BMI值最高（P＜0.05），血瘀证组高于对照组（P＜0.05）；在ABI方面，ASO 3组证型均低于对照组，其中湿热证组ABI最低，其次为血瘀证组和脾肾阳虚证组（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

ASO是一种慢性肢体动脉闭塞性疾病，是全身性动脉粥样硬化在肢体的局部体现。目前认为动脉粥样硬化普遍存在内皮功能障碍[4]。血管内皮功能障碍主要表现在血管张力调节障碍和黏附分子的表达异常两个方面，二者共同起作用，导致血管痉挛、异常收缩、血栓形成及血管增生，促进动脉粥样硬化的发生发展。1992年Celermajer等[3]首创了检测血管内皮功能的无创检查方法—FMD，该法的原理是通过阻断肱动脉突然释放后，增加血流量引起血管壁剪切力的改变而刺激内皮细胞释放一氧化氮（NO），通过激活鸟苷酸环化酶提高平滑肌细胞内的环磷酸鸟苷（CGMP）浓度而使血管舒张，该法具有快速、无创、准确的特点，在临床上广泛应用于评价患者血管内皮依赖性舒张功能。IMT是指动脉管腔内膜交界面与中膜-外膜界面之间的距离，即动脉内膜和中层平滑肌层总的厚度。IMT增厚可发生在动脉粥样硬化的早期，被认为是动脉粥样硬化的重要标志，是血管事件的独立预测因子[5]。目前研究证实，通过超声测量IMT与组织学上的IMT具有很好的一致性[6]。

ABI是测量踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压并计算其比值，是诊断外周动脉缺血的最佳无创指标[7]。ABI作为诊断下肢外周动脉疾病简单、有效的方法得到了临床的普遍认可，利用ABI能够很好地诊断外周动脉疾病。BMI是目前国际上衡量人体肥瘦程度及健康状况的标准之一，越来越多的流行病学资料也显示出肥胖与动脉硬化具有一定相关性，目前认为肥胖可能是导致动脉硬化的重要因素[8]。

本研究显示，ASO患者的肱动脉FMD明显下降，湿热证组FMD最低，血瘀证组又高于脾肾阳虚证组，提示我们当出现ASO时患者的血管内皮功能已经明显受损，湿热证患者的血管内皮功能障碍较其他两型患者更重，这可能与湿热证患者大多合并感染或局部坏死，各种炎性因子的刺激加重了血管内皮功能损伤，使动脉粥样硬化程度进一步加重。ASO患者的颈总动脉和股总动脉IMT均增厚，其中湿热证组股总动脉IMT最厚，而脾肾阳虚证组则颈总动脉IMT最厚，这提示ASO患者的全身血管均已发生病变，在关注肢体病变的同时也不应忽视可能潜在的心、脑血管疾病。ASO患者的ABI明显降低并且湿热证组最低，这符合ABI降低会导致肢体出现溃疡或感染的风险显著增加，而肢体的溃疡、感染正是局部辨证的重要依据之一。ASO患者湿热证组的BMI高于其他3组，这可能是因为肥胖是加重动脉粥样硬化的危险因素之一，或者随着疾病发展到湿热证时更加影响患者活动，运动减少可能会导致肥胖。同时，我们还发现除颈总动脉IMT以外，血瘀证组的其他各项指标均较脾肾阳虚证组病变严重。

通过本研究发现，ASO患者存在不同程度的血管内皮功能障碍，IMT增厚，ABI降低，不同中医证型各指标存在明显不同，湿热证较血瘀证和脾肾阳虚证病变更加严重，这有助于在本病辨证施治过程中全面掌握病情，做到有的放矢。

[1]尚德俊，王嘉桔，张柏根.中西医结合周围血管疾病学[M].北京:人民卫生出版社，2004:280-288.

[2]侯玉芬，刘明，周黎丽.实用周围血管疾病学[M].北京:金城出版社，2005:212-217.

[3]Celermajer DS，Sorensen KE，Gooch VM，et al.Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet，1992，340(8828):1111-1115.

[4]邱雅慧.血管内皮细胞的功能以及损伤修复与动脉粥样硬化[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11(10):1927-1929．

[5]Ravani A，Werba JP，Frigerio B，et al.Assessment and relevance of?carotid?intima-media thickness(C-IMT)in primaryand secondarycardiovascular prevention[J].Curr PharmDes，2015，21(9):1164-1171.

[6]徐秋华，燕山，龚雷萌，等.彩超诊断下肢动脉狭窄性疾病[J].上海医学，2000，23(1):45-46.

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[8]Grassi G，Giannattasio C.Obesity and vascular stiffness:when body fat has an adverse impact on arterial dynamics[J].J Hypertens，2005，23(10):1789-1791.