Akin联合Chevron截骨术与Akin联合Scarf截骨术矫正拇外翻疗效对比

林 颉

（荆州市第一人民医院骨科 湖北 荆州 434000）

拇外翻（Hallux valgus, HV）为拇趾在第1跖趾关节处向外侧过度偏斜移位的前足常见骨科疾病，尤其在女性中发病率较高，不仅影响其足部美观及穿鞋等日常生活，更可对患者足部基本负重与行走功能产生较大影响，因此需及早治疗[1]。大多数中重度HV患者保守治疗无效，常需手术治疗，手术目的在于恢复正常拇趾形态、功能平衡并缓解疼痛，其中两种以上截骨方式联合治疗中重度HV越来越被足踝外科医生所接受[2]。Akin联合Scarf截骨术及Akin联合Chevron截骨术是研究热点，Akin联合Scarf可有效纠正拇外翻角（Hallux valgus angle, HVA），同时消除拇趾屈伸肌腱的弓弦作用，无跖骨短缩及跖骨血液循环破坏风险，而Akin联合Chevron治疗中重度HV疗效确切，操作简单，术后并发症少，但关于Akin联合Scarf截骨术及Akin联合Chevron截骨术治疗HV的疗效比较尚未见报道[3-5]。本研究选择2015年3月-2016年10月本院收治的中重度HV患者40例为研究对象，分析Akin+Chevron截骨术与Akin+Scarf截骨术对其畸形矫正效果及患者满意度的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2015年3月-2016年10月本院收治的中重度HV患者40例为研究对象，均符合《骨关节功能解剖学(第6版)》[6]中重度HV诊断标准，纳入标准：①影像学检查显示HVA≥30°且第1、2跖骨间角（Intermetatarsal angle,IMA）≥11°，明确诊断为HV；②经保守治疗无效，且患者日常生活受影响，主动要求进行手术治疗；③知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①存在扁平足、类风湿性关节炎或有创伤病史者；②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、精神障碍或恶性肿瘤者；③妊娠及哺乳期妇女。入组患者均为女性，双足发病，依据手术治疗方式不同将其分为观察组（22例，44病足）、对照组（18例，36病足）。观察组：年龄33～67岁，平均（49.18±5.12）岁；病程1～5年，平均（3.10±0.35）年；病情分级：中度16只足，重度28只足。对照组：年龄35～65岁，平均（49.15±5.15）岁；病程1～4年，平均（3.12±0.33）年；病情分级：中度14只足，重度22只足。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组：实施Akin+Chevron截骨术。①入院时行常规检查，无异常后第2～3天行手术治疗，取仰卧位，行硬膜外麻醉或踝周神经阻滞麻醉，碘伏消毒；②取拇外翻足1、2跖骨头间纵形切口（长3～4cm），切断跖骨头间横韧带与籽骨韧带，切除拇收肌止点，后取足内侧纵切口（5cm），“L”形切开关节囊，显示第1跖骨内侧，去除骨赘，距跖骨头端约1cm行“＜”截骨，两截骨面夹角保持在60°；③完全离断满意后，推挤跖骨头向外侧移约5cm，满意后以1枚直径3.0mm双头螺纹空心加压钉固定，并应用摆锯切除内侧多余骨质，将切口向远端延长暴露拇指近端趾骨，并在趾骨近基底处作楔形截骨，尖端向外，底边宽约3mm，闭合截骨两端并以克氏针固定；④固定满意后冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合并包扎切口，保持患足中立位。

1.2.2 对照组：实施Akin+Scarf截骨术。①入院时行常规检查，无异常后第2～3天行手术治疗，取仰卧位，采取全麻或椎管内麻醉，碘伏消毒；②于第1、2跖骨作一长2cm纵切口，暴露拇收肌止点，予以切断松解，纵行切开第1跖趾关节外侧关节囊及籽骨间韧带，手法内翻拇趾，后彻底松解外侧关节囊，在第1跖骨内侧作一纵行切口，以微型摆锯切除跖骨头内侧骨突；③先行Scarf截骨：在第一跖骨内侧作“Z”形截骨，沿跖骨干纵行截骨，后在远近两侧横行截骨，于跖骨背侧中线斜行向位于跖侧的骨块打入两枚导针，X线透视下确认角度满意后，置入2枚双螺纹加压螺钉固定，切除内侧多余骨质；④行Akin截骨：向远端延长切口，暴露近节趾骨基底，应用微型摆锯平行趾骨基底作近侧端截骨，尽量保留外侧骨皮质不完全截断，后在远侧切下一内宽外窄的三角形薄骨片，闭合截骨处以1枚双螺纹加压螺钉由内侧近端向外侧远端斜向固定；⑤X线检查内固定位置满意后，冲洗并逐层关闭切口。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定：参照AOFAS评分标准进行疗效评定，优：拇趾外翻畸形纠正，且能穿硬底鞋，不会出现鞋帮磨损，拇趾关节活动、趾力、行走未见异常，拇囊炎消失，HVA＜20°，IMA＜9°；良：拇趾内背仍存在麻木症状，关节活动趋于正常但存在第2、3跖骨头下疼痛，HVA为20°～25°，IMA为10°～12°；差：拇外翻畸形未得到明显纠正或HVA、IMA较术前增加。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.3.2 疼痛度比较：采用视觉模拟量表（Visual analogue scale,VAS）评估两组患者术后2个月内胼胝疼痛度，该表满分为0～10分，得分越高则疼痛越严重。

1.3.3 影像学资料分析：分别于两组术前、术后1年拍摄足部X线片，应用骨科专用量角器测量其HVA、IMA及跖骨远端关节面角(Distal metatarsal articular angle, DMAA)。

1.3.4 足踝功能及满意度评价：采用AOFAS评分表评估两组足踝功能变化，该表满分100分，得分越高足踝功能恢复越好；应用本院自制患者手术满意度调查表调查患者满意度，分为非常满意（80～100分）、满意（70～79分）、一般（60～69分）、不满意（＜60分）。

1.3.5 并发症发生情况：记录两组患者拇外翻复发、下肢深静脉血栓、感染等并发症发生情况。

1.4 统计学分析：采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以（x¯±s）表示，行t检验，组内不同时点VAS评分比较采用重复测量数据方差分析（F检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者畸形矫正疗效比较：观察组患者畸形矫正优良率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。典型病例见图1。

表1 两组患者畸形矫正疗效比较 [只(%)]

2.2 两组患者疼痛度比较结果：术前两组患者胼胝VAS疼痛度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、2个月两组胼胝VAS评分均下降，且观察组术后1、2个月VAS评分明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者疼痛度比较 （分，x¯±s）

2.3 两组患者影像学资料分析结果：术后1年，两组HVA、IMA、DMAA均较同组术前减小（P＜0.01），但组间同时点上述指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组患者足踝功能及满意度评分结果：术后两组AOFAS评分均明显高于同组术前评分（P＜0.01），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者足踝功能及满意度评分比较 （分，x¯±s）

2.5 并发症发生情况比较：术后随访1年，两组患者均未见拇外翻复发、严重下肢深静脉血栓、严重感染等并发症。

3 讨论

HV为一种严重影响广大群众尤其是女性日常生活的足部病，约占足外科门诊患者50%以上[7-8]。HV患者常因前足疼痛、穿鞋困难、影响行走而就诊，此时拇外翻多已达中重度，病情严重者可引起骨与关节病变[9]。中重度HV患者多合并拇趾半脱位、第1跖骨内翻等临床症状，常规保守治疗效果不理想，多需行软组织重建加截骨术治疗，国外学者Giannini S等[10]认为对于长期保守治疗疗效差的中重度拇外翻患者，手术治疗是最佳手段，而根据患者病情严重程度，可选择不同手术方式[11-12]。Scarf截骨术、Akin截骨术及Chevron截骨术已广泛应用于临床，两种以上截骨术联合治疗方式备受推崇，不仅效果确切、操作简单，同时矫形能力强，可避免缩短第1跖骨，术后愈合快，目前Akin联合Scarf截骨术及Akin联合Chevron截骨术均在早期有报道，但关于两种联合截骨术对HV患者的矫正效果及患者满意度对比研究较少[13-15]。

本次研究结果显示观察组、对照组畸形矫正优良率分别为93.18%、94.44%，均高达90%以上，但组间比较差异无统计学意义，可见两种术式均可有效矫正HV畸形，其中Scarf截骨术为第1跖骨体部的“Z”形截骨方法，在纠正HVA时，截骨后远端外移可更好减少IMA，加强足横弓，重建足弓并改善足底应力分布，并最大限度恢复前足生物学力线，但Scarf截骨在纠正DMAA上存在不确定性，联合Akin截骨术可最大限度增大DMAA，并补充第1跖骨截骨术完成后的纠正角度；而Chevron联合Akin截骨术中，于截骨术前先切除骨赘与松解软组织，继而行Akin截骨术，可缩短近趾骨，在骨性结构上矫正畸形，恢复其力线，继而取代以往单纯依靠紧缩内侧关节囊来矫正远端畸形，联合Chevron截骨术可改善第1跖骨外形，使第2跖骨负重力减少，继而缓解胼胝疼痛，矫正跖趾关节外翻畸形，这是单纯Akin截骨术无法实现的，两种联合截骨手术的畸形矫正效果相近。在疼痛度方面，本次研究结果显示术后1、2个月两组胼胝VAS评分均下降，且观察组术后1、2个月VAS评分明显低于对照组，这与Lee M等[16]通过研究得出Chevron联合Akin、Scarf联合Akin术可获得相似的临床及影像学结果，前者在术后6周疼痛度显著减少的结论相一致。可见与Akin联合Scarf术相比，Akin联合Chevron术可能有助于减轻HV患者术后疼痛度，考虑是因为Akin联合Chevron术通过改善第1跖骨外形，减少第2跖骨负重力，有利于缓解胼胝疼痛，而Akin联合Scarf术不具备此优势。在影像资料分析结果显示，观察组、对照组术后HVA、IMA、DMAA均较同组术前减小，观察组HVA、IMA、DMAA分别矫正约23.79°、8.73°、3.99°，对照组HVA、IMA、DMAA分别矫正24.3°、8.48°、3.77°，这与束昊[17]、李晓东等[18]上述报道结果相近，但组间比较，差异均无统计学意义。此外两组患者术后AOFAS评分均增加，组间比较无明显差异，而观察组患者术后满意度高于对照组，因此可认为Akin联合Chevron术、Akin联合Scarf术均可有效纠正HV畸形，整体矫正效果相似，但观察组可获得较高的手术满意度，考虑与其可降低胼胝患者疼痛有关。

表3 两组患者影像学资料分析结果 （°，x¯±s）

综上，Akin联合Chevron术、Akin联合Scarf术治疗HV疗效均较好，可获得相似的畸形矫正效果，但前者更有利于减轻术后疼痛，提高患者整体手术满意度，值得在临床推广应用。

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