美容切除法在571例色素痣中的应用

郑万玲，吴玉伟，殷雅婷，尹齐川，王苹苹，金培生

（徐州医科大学附属医院 整形外科，江苏 徐州 221002）

色素痣是美容整形科一种典型的相对稳定的无症状良性肿物[1]，色素痣治疗方法很多，根据临床工作者对术后病人的随访，我们不难看出手术疗法相比于冷冻和激光具有治愈率、治疗总有效率高及复发率低的特点[2]。常见的非手术疗法为激光、冷冻、化学腐蚀等，在较为浅表的色素痣中具有一定的疗效，但多不彻底，常需反复多次治疗，且易对色素痣形成刺激，进一步促进色素痣的增生乃至恶变。而手术疗法适用于任何类型的色素痣，不论面积大小均可采用，能起到很好的治疗效果，在颜色较重、面积较大、累及层次较深的色素痣中尤为适用。现将2014年3月至2017年 9月在我院经手术治疗的486位（571例）色素痣患者的手术治疗资料进行统计分析，报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

所有病例均来自2014年3月-2017年9月于我院行手术治疗的患者，共计486位（571例），其中男性患者占229例，女性患者占257例，年龄1岁至93岁。色素痣大部分呈圆形或类圆形斑片状，棕褐色或黑色，皮肤多表面平整，部分表面凹凸不平，伴有毛发生长[3]。本组病例中，色素痣分布广泛，其中面颊部（额部36例、颞部35例、眉部23例、眼周41例、耳周25例、鼻周37例、颊部73例、口唇28例、下颌16例、头皮47例），躯干部（颈部27例、胸部17例、肩背部30例、腹部8例、臀部10例），会阴部4例，四肢（手臂32例，手23例，腿部29例，足部30例），色素痣的直径范围为0.3～11.4cm。

术前向患者告知病情及其它治疗方案，征得患者同意后签署手术知情同意书。由于不同的组织病理学分型具有不同的恶变潜能[4,5]，术中大部分病例遵循患者及其家属意愿完善病理组织检查。其中复合痣占62.86%(264／420)，皮内痣占29.76%(125／420)，交界痣占7.38%(31／420)，与国外文献报道的比例基本一致[6-8]。其中，黑毛痣21例（16例为复合痣，5例皮内痣），分裂痣6例（4例为复合痣，2例皮内痣）。余病理化验为非常见病理类型，如晕痣、蓝痣、雀斑样痣、色素失禁等。

1.2 手术方法

手术方式主要分为以下三类：

①直接切除缝合：对于较小的色素痣可沿肿物长轴设计斜向梭形切口，切口长径：色素痣最大宽径=2.0-4.0：1，切口与皮肤张力线或皱纹线相一致并适当隐藏于皮肤轮廓线中。使用11号尖刀垂直切割皮肤，深达皮肤脂肪层或皮下浅筋膜层，对色素痣进行完全切除，切除后对创面行局部止血处理，游离切缘两侧皮下组织，形成皮瓣，修整切缘皮肤后拉拢对合，5-0可吸收线间断缝合皮下组织，6-0胶原蛋白线间断缝合皮肤表面，使创缘对合整齐平整，适当外翻，完成后包扎处理。对部分较大的色素痣不能完全切除者可行分次切除，首次切除面积以能直接缝合为标准，3-6月后再行二次手术切除。

②临近皮瓣移植：对于色素痣面积较大难以单次切除者，如周围皮肤较为松弛，可行临近皮瓣转移治疗。沿肿物外缘3mm设计切口线，美兰标记，于色素痣周围及基底部浸润麻醉，沿标记线切开皮肤皮下，完整切除肿物，于缺损边缘设计局部皮瓣，以旋转、推移等方式用周边皮瓣覆盖创面，供瓣区皮下游离后直接缝合。

③全厚皮片移植：该手术方式多适用于色素痣面积较大或位于特殊部位以致切除后皮肤张力过大，难以直接拉拢缝合的患者（如额部大面积痣或鼻尖处等）。术中切除病变组织后，用美兰在纱布上绘制缺损轮廓，于患者耳后或腹股沟处标记相应大小区域，局麻后，取相应大小皮片，修剪成全厚皮片，移植于创面，5-0丝线缝合固定皮片并留长线，无菌敷料打包固定皮片，将皮瓣与创面压实；取皮区用可吸收线缝合皮下，5-0胶原蛋白线缝合皮肤，切口二次消毒后，外贴无针缝合器，促进切口减张。

1.3 术后护理

术后为预防感染，可酌情应用抗生素3-7天。隔日换药观察创面愈合情况（有无渗血、渗液、红肿等）以便及时处理，全厚皮片移植术后供皮区正常换药，打包区如无渗血渗液等异常情况无须特殊处理，术后十天拆除打包缝线。面积小的色素痣术后可用拉力胶带局部应用，如切除范围较大，可用无针缝合器降低切口周围张力。嘱患者拆线后一周开始使用抗疤痕药物预防瘢痕增生，疗程三个月到半年。

1.4 疗效评价

为最大程度的增加评价的可靠度，我们采用患者和未参与手术的整形科医师来共同评价术后的恢复效果，通过瘢痕评分和手术疗效评定两种方式来完成满意度和手术有效率的评价。评定标准包括是否复发，瘢痕色泽、硬度、是否突出皮肤表面，与周围皮肤色差，有无猫耳畸形，有无临近器官移位畸形等。

（一）瘢痕评分量表 评价采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar,VSS）对患者治疗区域瘢痕进行评分[9]。VSS总分15分，分别从瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度个方面进行评定，评分越高表示瘢痕越严重。其中：瘢痕VSS评分0～3分为很满意，4～7分为满意，8～11分为一般，12～15分为不满意。

（二）手术疗效评定 评定分为以下4级[10,11]：肉眼基本看不出手术痕迹、肤色和非手术区一致为优；手术处遗留线状瘢痕、不影响美观、肤色和非手术区相近为良；瘢痕较明显但平整，轻度影响美观，但优于术前痣的美观程度为一般；遗留较明显瘢痕，明显影响美观或皮损残留或复发、局部变形为差。

（三）统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数数据用率表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组所有病例均取得了较为理想的治疗效果。571例病例中，直接切除满意率为92.20%（390/423），分次切除满意率为93.33%（28/30），临近皮瓣转移满意率为92.00%(46/50)，全厚皮片移植满意率为83.82%(57/68)，其中8例采用扩张器注水治疗满意率为87.50%(7/8)，差异有统计学意义(P＜0.05）。治疗的有效率 分 别 为 97.87%(414/423)、93.33%(28/30)、94.00%(37/40)、92.65%(63/68)，其中结合扩张器的手术有效率为87.50%(7/8)，经统计学检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。直接切除的有效率明显高于其他，分次切除的有效率及术后满意度较大面积的手术方法如植皮和扩张器等均有明显优势。手术完成后7-10天，所有创面均I级愈合。经过术后1-3年的临床随访，仅6例复发，其中1例蓝痣患者在术后第两年出现反复（经手术切除后尚未见复发），余均诉切除干净，治愈率高达98.94%，同常规手术相比未见复发率增加，且术后瘢痕多不明显或仅为细线状。除5例全厚皮片移植术后术区边缘瘢痕可见、颜色与周围组织贴合度欠佳，余患者及其家属对手术效果均较为满意。

表1 四种不同手术方式切除色素痣的VSS瘢痕评分

表2 四种不同手术方式切除色素痣的手术疗效评定

3 讨 论

黑色素细胞痣概念中最重要的特征是由黑色素细胞形成巢状排列，影响美观及担心肿物增大恶变是患者来就诊的两大主要原因。色素痣的治疗方法繁多，但冷冻和化学腐蚀通常只能破坏表浅部分痣细胞巢，很难达真皮，若治疗过深则易产生瘢痕；激光治疗只能破坏表、真皮交界区及真皮浅层的痣细胞巢，而痣细胞可深达真皮中下层[12]，所以不能彻底清除痣细胞。来就诊的486例患者中，有22例是多次行激光治疗后效果不佳的患者，经1-3年的术后随访，仅6例复发，余均未见肿物残留，故手术切除仍是最彻底的治愈手段。相对而言非手术治疗更适用于：1.颜色较浅的色素痣；2.位置表浅，未突出于皮肤表面；3.色素痣近期无增大，不伴有疼痛瘙痒等不适；4.瘢痕体质患者；5.位于关节等特殊部位不宜行手术切除者。

美容手术切除色素痣除了注意将术后线状疤痕隐藏于面部美容单位自然的分界线及面部皱纹线走向中，还可注意以下几点：①麻药中的肾上腺素能同时达到减少浅表术区切口微血管出血和延长麻药作用时间的功效，视野清晰的术区和长效的麻醉效果对美容缝合大为有益，但为防止组织缺血坏死，不宜用于末梢循环部位，如手、足、耳垂等部位；②游离创缘皮下，内层用可吸收线减张缝合，促进皮肤表面对合平整，早期患者会有切口下质硬异物感，但多在三到六个月内吸收，持续的减张作用在一定程度上降低了瘢痕增生变宽的风险；③幼儿患者因生长发育迅速，术后瘢痕增宽的风险大大增加，术后坚持使用物理疗法能很好的预防瘢痕增宽，优化术后恢复效果。张力较大的小切口部位术后可用拉合胶带减张，面积较大的术区术后半年内坚持使用无针缝合器都能很好的防止瘢痕增粗变宽，随使用时间的延长术后美容效果也愈佳；④单次切除困难的大面积色素痣通常可选用分次切除、局部皮瓣转移、植皮等方式，分析术后的随访数据可以明显看出，大面积色素痣分次切除的手术有效率和患者满意度均高于局部转移皮瓣，而植皮的患者由于边缘的缝线痕迹和颜色与周围组织仍有色差而术后满意度欠佳。局部转移皮瓣疤痕延长，周围组织可能会有牵拉变形，需要术者的巧妙设计，适用于面积较小的病例；植皮术后恢复效果较不理想，适用于其他手术难以完成修复的病例，其中大面积色素痣采用扩张器注水治疗不失为一个好的选择；⑤根据术后病理结果不难看出，即便是在高度怀疑为色素痣的病例中，也存在1.60%的恶性病变可能，而美容切除范围较小，的确存在恶性病变漏诊的风险，故手术需结合术者丰富的临床经验，在高度怀疑为恶性病变的病例中不妨适当的扩大加深切除病灶，虽增加了切口长度，却因术后线状疤痕隐藏于面部美容单位自然的分界线及面部皱纹线走向中而不甚明显，同时术后务必注意完善相关病理检查，如切缘有病变累及，术后注意严格随访；⑥术前了解患者是否是瘢痕体征，拆线后一周到术后3—6月内疤痕药膏涂抹，嘱患者半年内防晒。

对皮肤色素痣患者行美容切除能够取得良好的治疗效果，手术根治率高，复发率低，美容效果显著，能很好的治愈疾病和改善患者的外观，是色素痣的首选治疗方式之一，其良好的术后恢复效果使美容切除与缝合技术在其他临床手术的皮肤表面缝合中亦值得广泛推广和使用。

[1] Chien J L, Sioufi K, Surakiatchanukul T, et al.Choroidal nevus: a review of prevalence,

features, genetics, risks, and outcomes[J]. Curr Opin Ophthalmol. 2017, 28:228–237.

[2] 王向云. 比较冷冻、激光及手术治疗皮肤色素痣的疗效及美容效果[J]. 中国医疗美容, 2016, 3, 60-62.

[3] 陈积洪, 李天武, 傅跃先, 等. 手术治疗229例儿童黑色素痣临床效果观察[J]. 中国美容医学, 2015, 24(07):1-6.

[4] 张志豹, 梁庆丰, 黄晶晶, 等. 结膜色素痣422例的临床组织病理学分析[J]. 中华眼科杂志, 2017, 53(8): 583-587.

[5] Othman I S. Ocular surface tumors[J]. Oman J Ophthalmol, 2009, 2(1): 3-14.

[6] Novais G A, Fernandes B F, Belfort R N, et a1.Incidence of melanocytic lesions of the conjunctiva in a review of 10675 ophthalmic specimens[J]. Int J Surg Pathol, 2010, 18(1): 60-63.

[7] Zembowicz A, Mandal R V, Choopong P. Melanocytic lesions of the conjunctiva[J]. Arch Pathol Lab Med,2010, 134(12): 1785-1792.

[8] Shields C L, Fasiuddin A F, Fasiudden A, et a1.Conjunctival nevi: clinical features and natural collrse in 410 consecutive patients[J]. Arch Ophthalmol, 2004, 122(2): 167-175.

[9]Sullivan T, Smith J, Kermode J, et a1. Rating the burn scar[J]. J Burn Care Rehabil, 1990. 11(3): 256—260.

[10] 贾瑜, 吴音. 面部色素痣手术治疗300例临床分析[J]. 临床皮肤科杂志,2011,40(09):577-578.

[11] 赵文斌, 杨雪松, 伍迪. 蓝痣120例组织病理及手术疗效观察[J]. 皮肤病与性病, 2017, 39(02):124-126.

[12] Kono T, Ercoccn AR, Chan HH, et a1. Effectiveness of the normalmode ruby laser and theombined ruby laser in the treatment of conenital melanocyfic nevi: a comparative study[J]. Ann Plast Surg, 2002, 49(5):476-485.