医学有关学科发展现状与定位宏观战略刍议

2018-02-27苌凤水杨玉慧刘孟嘉缪应新余可欣冯佳琳

卫生软科学 2018年1期

苌凤水，杨玉慧，刘孟嘉，缪应新，余可欣，冯佳琳

(复旦大学公共卫生学院/复旦大学中国残疾问题研究中心/健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032)

2016年8月，在全国卫生与健康大会上，习主席强调：没有全民健康，就没有全面小康，并提出了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针[1]。10月，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称纲要)，纲要提出“推进健康中国建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，是积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措”。可见，健康已经被上升为一个前所未有的国家战略高度。预防医学“三级预防”概念已广为人们认识和接受，从该概念内涵来看，要实现健康中国的目标，预防医学的价值和作用毋庸置疑。然而，笔者在某重点高校预防医学一年级新生的调查中却发现：有一半的同学有转专业的意向[2]；该校卫生管理专业的本科生也存在着转出大于转入人数的情况。上述现象的原因一定是多因素的，涉及社会、家庭、学校和个人等众多方面。本文尝试以此为线索，基于现有的研究和实践，对目前的卫生管理及相关专业发展状况进行回顾分析，从医学各学科/专业的发展现状和定位角度提出一些思考和建议。

1 健康的概念

作为医学生，从入校第一天开始就在为一个共同的目标努力着，即人群健康。因此健康的概念就非常重要。早期，人们对健康的认识是基于生物医学模型，即健康就是没有疾病。世界卫生组织1946年基于社会医学模型提出：健康不仅仅是指没有疾病或病痛，而且是一种身体上、精神上和社会适应上的良好状态。此后，上世纪80年代，世界卫生组织又把对健康认识修正为：健康是人们生活的一种资源/能力[3]，它可使人们去追求某一目标，获得技能和教育[4]。也有观点认为[5]，应把健康看作一个连续统一体，即处于绝对健康与绝对不健康之间的一种状态。健康的概念对于把握各种医学学科的定位和现状至关重要，它是我们思考的出发点和归宿。

2 医学有关学科的价值和定位

为了保障人群健康、满足卫生服务需要，卫生服务专业人员需要提供诊断、治疗、护理、疾病预防、康复和临终关怀等一系列服务[6]，见图1。管理和政策在背后起到重要的支持支撑作用。这与十九大报告提出的“为人民群众提供全方位全周期健康服务”不谋而合。考虑到三级预防的理念和原则已得到广泛传播和接受，甚至有学者认为预防医学包括6个层次内容：①健康促进；②特异性保护；③早期诊断和及时治疗；④限制残疾的发生；⑤康复；⑥临终关怀[7]。本文特把流行病学、劳动卫生、环境卫生、职业卫生、学校卫生、儿少卫生、预防医学等学科代表的学科群称为狭义的预防医学(考虑一级学科名称是公共卫生与预防医学，因此本文认为公共卫生与预防医学是同义词，不特别进行区分)。从图1可见，人的一生从新生儿一直到死亡，在不同阶段需要各种类型的卫生和健康服务，随着人们对健康涵义认识的深化，目前医学已经从身体疾病的治愈转到同时关注心理健康，包括社会适应能力。其中，残疾人、妇女(特别是孕产妇)、流动人口、低收入等弱势人群被国际社会普遍作为卫生服务关注的重点人群。

图1 卫生服务领域和对象

要提供这些卫生服务，其最重要的资源支持就是人力资源。卫生服务的特征决定了教育和培训对保持适当质量卫生人力资源的重要作用，而上述两个方面又与人们对有关学科的认识形成一种双向互动的关系：即对学科作用和地位的正确认识能促进人才队伍的建设，也有利于教育事业的发展，当然人力资源加强以后，包括对教育和培训的重视也能促进有关学科的发展。笔者基于各学科的内涵和作用，将各主要医学学科的关系示意图用图2表示。

图2 医学主要学科关系示意图

可见，各个学科均服务于健康目标，除了基础医学作为先导和支撑学科以外，其他各大学科呈现为互相交叉的关系。也就是说，比如要做好临床服务，需要预防、药学、护理和康复学科共同参与，才可能为居民提供适宜的服务；对预防医学也是同样道理，疾病的预防服务离不开临床、护理、药学和康复学科的支持。学科之间一方面有其各自专属的研究领域和范畴；另一方面也存在一定的交叉，学科之间没有优劣之分。在实际给居民提供服务的过程中应“以服务对象为中心”，综合评估后提供适宜的服务，并且各学科对于健康目标来说应该是相加乃至相乘效应。除了图2中所列的学科以外，临终关怀也是不能忽视的新兴交叉学科[8]，其也涉及医学、护理、心理、社会、伦理等多方面知识[9]。另外从管理的定义可以看出，“管理是管理者或管理机构，在一定范围内，通过计划、组织、控制、领导等工作，对组织所拥有的资源(包括人、财、物、时间、信息)进行合理配置和有效使用，以实现组织预定目标的过程”，管理的价值不可替代。通过规划等管理活动有助于学科之间互动产生“1+1>2”的效果，当然管理不好，完全可能会产生“1+1<2”，甚至是负数的效果。另外考虑到卫生领域存在着较大比例的公共产品、准公共产品，世界范围内的政府都承担着重要而无可推卸的责任，由此，更是凸显了政策与管理的作用。总之，健康中国目标实现必须强化和提升管理。

3 医学有关学科发展现状刍议

前文简要分析了有关医学学科的地位和关系，然而前言中提及的预防医学生有转业意向的现象却提示我们一定是社会某方面的认识和机制出了问题，才造成学生对预防和卫生管理学科的认知局限。考虑篇幅等原因，本文主要围绕预防医学、卫生管理、康复医学和临终关怀展开，其他学科不作深入讨论。

根据1997年教育部颁布的《授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》，医学一级学科包括8个：基础医学、临床医学、口腔医学、公共卫生与预防医学、中医学、中西医结合、药学和中药学。其后2011年3月国务院学位委员会和教育部公布的《学位授予和人才培养学科目录(2011年)》将医学一级学科在原来8个基础上增加了特种医学、医学技术和护理学，变为11个。同时，中华人民共和国学科分类与代码简表(国家标准GBT 13745-2009)中医学一级学科只有6个：基础医学、临床医学、预防医学与公共卫生学、军事医学与特种医学、药学、中医学与中药学。可见，从国家政策层面，对公共卫生与预防医学学科还是给予了足够的重视。之所以出现新生较大比例意向转专业的现象，笔者认为一方面与宣传不够、人们认识不到位有关系。在调研中发现，部分学生对预防医学专业究竟做什么并不清楚，一定比例学生是调剂入预防专业的。一方面也与现实中存在着“对公共卫生学科建设重视不够，仍存在‘重临床轻预防’”的现象有关[10]。

对于卫生事业管理相关学科不可否认的是，建国以来确实取得了长足的发展[11]。但笔者认为目前仍面临一些挑战：第一，从学科归属来看，1997年和2011年教育部均将其列为公共管理一级学科中的二级学科：社会医学与卫生事业管理。而由于历史的原因，较多学校的卫生管理学科隶属于公共卫生学院，国家标准GBT 13745-2009也将卫生管理学列为预防医学与公共卫生学的二级学科，当然实践上也确实存在此归类习惯[10]。第二，社会医学与卫生管理专业列为公共管理专业以后，部分院校将学制由五年制改为四年，不得不削减一些课程；另外部分学校推行通识教育，卫生管理专业方向学生前两年的生活和学习环境中接触专业信息的机会非常有限，加上一定比例学生也是调剂入本专业的，由此导致专业认知和认同不足必然是大概率事件。第三，另外一个值得注意的现象是，各个学校对卫生管理有关学科的认识和重视程度各异，以独立学院、中心、教研室等各种形式存在，课程和专业设置也是各自根据实际师资等情况来设置，规范性亟待加强。最后需要指出的是，卫生管理是非常综合性的学科，对人的素质要求更高，需要理论结合实际，而如果高中毕业直接进入卫生事业管理专业学习，确实对学生和教师都构成较大程度挑战。由此不难理解，卫生管理专业特别是本科确实面临着严峻形势，部分学校取消卫生管理本科也就顺理成章。

基础医学、临床医学、预防医学和康复医学被认为是现代医学的四大支柱[7]，可见从理论上来说康复医学应该具备足够的价值基础。随着国际交往增加以及社会实际需求的巨大缺口，特别是“5·12”四川汶川大地震以来，康复医学得到各地区、各机构普遍的重视，也取得了显著的成绩[12]，但客观来说仍还有很大提升空间。首先，从学科归属上来看，1997年教育部目录将康复医学与理疗学归入临床医学的二级学科，2009年国家标准更是把康复医学归入临床医学下面二级学科保健医学下面的三级学科。这与目前康复医学面临的发展瓶颈不无关系，由此，有学者建议要把康复医学上升为一级学科[13]。特别指出，从国际理念和实践来看，医疗康复不能等同于康复医学[12]，应处处体现全面康复的理念和要求，除了医疗康复外，还涉及工程康复、教育康复、职业康复和社会康复。可喜的是，国内不少医疗机构已经开始探索康复与临床密切结合的途径和方法，并取得了明显的成效。

基于学科现状、上述分析等综合判断，图3给出了目前社会一般认识水平下的各学科/专业地位的示意图(当然仅是一家之言)。其中之所以把公共卫生列在护理之后，是考虑到人们对护理专业的理解和认识总体较为一致，产生误解和歧义的可能性较低。对于卫生管理，之所以分为管理1和管理2，是因为特定情境下，管理可发挥出很高的价值，从而取得较高的地位，而如果管理者和研究者缺乏沟通和互动，其自身认识和水平又存在较大不足，卫生领域的管理往往首先是被忽视的对象。

图3 各学科目前状况示意图

《2015 年度死亡质量指数：全球姑息治疗排名》研究报告指出，中国大陆2015 年度死亡质量指数综合得分排名为71 名，中国台湾地区为第7 名。另外据研究，我国享受姑息治疗的人口不足1%，处于极度匮乏临终关怀服务的状态[14]。如果1988年算作中国大陆姑息医学与临终关怀元年，迄今也已经30年，但“实质性、政策性的支持较少”[15]，导致中国临终关怀长期停留在“治愈性治疗”，而非“姑息治疗、姑息关爱和人文关怀”的状态。总之，虽然有学者认同临终关怀是一个独立学科[16，17]，但目前也仅是列为全科医生、社区护士以及有关专业继续教育课程的内容，离真正成为独立学科尚有距离。

4 讨论和建议

第一，需要以战略眼光来看待医学有关学科的价值和定位[18]。目前健康已经上升为国家战略，为此各个学科都应认清自己所处的地位和价值，通过通力合作来进一步提升全人群的健康水平，单打独斗必然事倍功半。为此需要国家在体制、机制层面进行系统设计，“把健康融入所有政策”，从根本上扭转“重医轻防”的现状，由此前言中提及的现象可望得到基本消除。

第二，大力开展广泛的宣传，让公民从小树立正确的健康观念，同时引导中学生正确理解和认识各专业的价值，从而增强专业认同感和职业荣誉感。把关注的重点转到目前相对较为弱势的预防医学、卫生管理、康复医学以及临终关怀等学科。

第三，人才是学科的基础，人才的不足是制约有关学科发展的关键因素。社会普遍认识到，亟需加快培养康复医学人才[19，20]、经过系统培训的卫生管理和临终关怀专业人才[16，21]。但考虑短期内难以快速改变学科、专业目录和国家标准，可以考虑从加强在职培训和继续教育入手；有关协会与学科组织也要积极努力，借助多种渠道和方式努力扩大学科影响。

第四，预防医学、卫生管理、康复医学与临终关怀学科所处阶段和特点各异。为此首先需要强化“学科本身无优劣”的理念，对于公共卫生和预防医学，社会要进一步给予足够的重视；在实践层面，可以通过实实在在的社区项目、健康教育与促进等工作，扩大“三级预防”特别是一级预防理念的影响力，从而增加居民的认同，促进全社会把“预防为主”的方针落到实处。对于卫生管理，可以通过加强专业规范和标准的建设，促进人才培养质量的进一步提高，同时教材、师资的建设是重中之重。在此基础上，努力扩大在职培训的规模，通过普及管理知识，促进全社会对卫生管理重视程度的提高。管理和政策科学的发展是研究者和决策者的共同使命[22]，要争取通过合作产出更多高价值的政策，从而巩固提高学科地位。对于康复医学，业内专业人员首先要树立“全面康复”的理念，在学习国外的先进理论、经验和做法基础上争取有所创新，比如遵循International Classification of Functioning，Disability and Health(ICF)理论和方法[23]开展工作。其次，努力促进康复医学能上升为一级学科，“国家级康复大学”[24]的设立将有助于上述目标的实现。对于临终关怀，由于受传统价值观念影响，加上政策、法律法规的滞后等因素影响，同时作为新型服务模式，临终关怀对从业人员的素质要求又特别高[25]，所以临终关怀学科地位的确立还有较长的路要走，但考虑我国老龄化和慢性病等的严峻现实，以及国际上该学科发展的经验，其未来的大发展也是必然趋势。

[1]腾讯新闻.习近平：没有全民健康就没有全面小康[EB/OL].(2016-08-21)[2017-10-01].http：//news.qq.com/a/20160821/014328.htm.

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