乡镇卫生院基本医疗服务能力与经济发展水平的关系研究——基于山东省17市乡镇卫生院基础数据的灰色关联分析

牟 燕，吴 敏，刘 岩，何有琴，颜建华

(山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062)

保基本、强基层、建机制是深化医药卫生体制改革的核心任务。乡镇卫生院作为农村地区三级卫生服务网的枢纽，是实现新医改核心任务的重要载体，承担着为农村居民提供基本医疗卫生服务的重要功能，而乡镇卫生院的服务能力是实现其功能定位的基础[1]。本文采用灰色关联分析方法，以基本医疗服务为重点，对山东省17个市的乡镇卫生院服务能力进行评价研究，为推进乡镇卫生院服务能力提升提供对策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据研究内容和目的，以山东省17市所辖全部乡镇卫生院为调查对象，自行设计《乡镇卫生院基本情况调查表》。截至2016年底，山东省共有乡镇卫生院1624家[2]，本次调查共回收有效问卷1577份，有效回收率97.11%。

1.2 分析方法

1.2.1 指标选择

通过查阅文献[3-6]、专题小组讨论，选择17个市乡镇卫生院院均业务用房面积(X1)、院均开放床位数量(X2)、院均基本设备配备数量(X3)、院均在岗卫生技术人员数量(X4)，院均门急诊人次数(X5)、院均出院人数(X6)、院均开展二级及以下手术数量(X7)作为分析指标。

1.2.2 灰色关联分析

按照选取各指标的最大值组成参考数列{X0(j)}，将17个市的各指标作为比较数列{Xi(j)}。采用初值法对参考数列和比较数列作无量纲化处理[7-9]。计算比较数列与参考数列的绝对差数列Δi(j)。计算比较数列各指标值与参考数列指标值的关联系数γi(j)，分辨系数ρ=0.5，计算各评价对象的灰色关联度γi值。根据17市的关联度由大到小排序进行服务能力评价。

2 结果

2.1 各指标初始值

17市乡镇卫生院各指标初始值见表1。

2.2 灰色关联度及排序

山东省17市乡镇卫生院基本医疗服务能力的关联系数和关联度见表2。关联度最大为0.9422，最小为0.4485，中位数为0.5668。根据关联度由大到小排序，服务能力居前5位的是S16、S9、S12、S14、S10。表2还列出了各市地区生产总值GDP排位。服务能力居前5位的城市，有2个位于GDP前5位，有2个位于GDP中间5位，有1个位于GDP比较靠后的位次(第11-17位)。

表1 山东省17市乡镇卫生院各指标初始值

表2 山东省17市乡镇卫生院基本医疗服务能力灰色关联分析结果

3 讨论与建议

灰色关联分析是基于灰色系统理论提出来的一种系统分析方法。我国学者邓聚龙于1982年创立了灰色系统理论[10]，把一般系统论、信息论和控制论的观点和方法拓展到了医学、社会等抽象系统。一般来说，抽象系统会受到多种因素的影响，其发展态势受到这些多元因素的共同作用，而由于我们认知能力的有限性，无法全面获知这些影响因素及其共同作用，因而获得的信息一般是不全面的。信息不完全的系统即是灰色系统[11]。医疗卫生系统恰恰具有这样的特点。因此，山东省17市乡镇卫生院就可以看成是一个信息不完全的灰色系统。

灰色系统理论是结合数学方法，能够解决信息不完备系统问题的理论和方法，是研究数据量小、信息不完全及不确定性问题的有力工具。基于灰色系统理论的灰色关联分析方法，是通过分析比较数列指标的变化对参考数列指标的影响程度，来计算关联系数和关联度，从而可以根据评价指标对评价对象进行综合评价。该方法从各评价指标的相近程度来衡量相互间的关联水平，不需要考虑原始数据的分布类型，而且对样本量无特别的要求，具有较好的可操作性[12]。由于本研究的调查数据未收集乡镇卫生院提供基本公共卫生服务的相关信息，故本研究重点针对乡镇卫生院的基本医疗服务情况进行了灰色关联分析比较综合评价。有些乡镇卫生院在填报调查问卷中存在某些指标漏填或无法填写的情况，为了最大化利用调查数据，灰色关联分析的指标选择，计算了房屋、设备、人员等投入指标和门诊住院服务量等产出指标的院均数量。

本研究的综合评价结果显示，山东省17市乡镇卫生院基本医疗服务能力的灰色关联度最大值为0.9422，最小值为0.4485。从关联度的大小上看，各市的乡镇卫生院基本医疗服务能力还是存在一定的区域差异。而从各市GDP排位上看，服务能力靠前的城市并非都是GDP排位靠前的城市，服务能力居前5位的城市，有2个位于GDP前5位，有2个位于GDP中间5位，有1个位于GDP比较靠后的位次(第11-17位)。由此可见，乡镇卫生院服务能力的强弱与当地经济发展水平并无特别密切的联系。有些经济发达地区，对乡镇卫生院大包大揽，造成干多干少一个样，重新出现“大锅饭”问题，无形中遏制了乡镇卫生院发展；而有些经济欠发达地区，由于财政支持不足，乡镇卫生院必须靠提高服务能力、增加服务项目获取服务报酬，反倒激发了其谋求发展的活力。因此，“既要保障到位又能激活其发展活力”才是乡镇卫生院建设与发展所需要的好政策标准，其最好的诠释就是广东省等试行的“一类保障、二类管理”模式。今年5月，广东省印发了《广东省“十三五”深化医药卫生制改革规划》，明确提出，基层医疗卫生机构可不实行收支两条线管理，允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下，实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理。基层医疗卫生机构可从上年度收支结余部分自主提取不低于60%比例用于增发奖励性绩效工资，不纳入绩效工资总量。这一保障管理模式，在充分保障人员经费、基本建设等投入的基础上，实行多劳多补、优绩优补，能够充分调动乡镇卫生院的发展活力，有效促进卫生院员工积极主动提高服务居民健康的能力，从而有利于实现为农村居民提供更好、更完善的基本医疗服务和基本公共卫生服务之目标。“一类保障、二类管理”模式，既遵循了卫生事业发展的内在规律，又适应了社会主义市场经济体制要求，值得全面借鉴和推广。

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