论中国卫生与健康的价值观

胡善联

(1.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；2.上海卫生和健康发展研究中心，上海 200031)

2017年是不平凡的一年，也是我国建立和健全卫生与健康价值观的重要一年。2016年全国卫生与健康大会[1]和2017年《健康中国2030规划纲要》的公布[2]是我国卫生事业历史发展的重要里程碑。党的十九大习近平总书记的报告更为实施健康中国战略指明了方向[3]。

1 历史回顾

党的十八大凝练概括了社会主义核心价值观：在国家层面是富强、民主、文明、和谐；在社会层面要求自由、平等、公正、法治；在公民个人层面则是提倡爱国、敬业、诚信、友善。这24个字奠定了我国卫生与健康价值观的基础[4]。

卫生与健康价值观的形成是离不开一个国家的医疗卫生体系和社会保障体系的。早在1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就指出，到2000年建立卫生服务、医疗保险、卫生执法监督的3个体系[5]。卫生事业是社会公益事业，实行一定的福利政策，始终坚持以社会效益为最高原则，体现社会公平、人人享有卫生保健。我国卫生事业的公益性和社会公平性是具有中国特色的卫生与健康的基本价值观。

2007年党的十七大又进一步提出我国将建设覆盖城乡居民的公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障4个体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平；提出了建立基本医疗卫生制度和为群众服务的思想[5]。

2009年是新一轮医疗卫生体制改革的开始，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了要建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体系和运行机制的5个体系；建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务；形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务[7]。

2012年党的十八大，党中央提出到2020年实现全面建成小康社会的宏伟目标。为确保到2020年“实现社会保障全民覆盖，人人享有基本医疗卫生服务”列为全面建成小康社会的具体目标，将构建系统完备、科学规范、运行有效的制度体系，使各方面制度更加成熟更加定型。到2020年中国卫生改革的愿景是：覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立；普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体系和运行机制；人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高；强调推进依法治国；逐步建立了具有中国特色的基本医疗卫生制度框架体系[8]。

2017年党的十九大，习近平总书记作了《决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利》的报告[3]，提出实施健康中国战略。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。与之相对应的我国基本医疗卫生制度改革应该包含5个部分：①分级诊疗体系；②现代化医院管理体系：③全民医疗保险覆盖体系；④药物供应保障体系；⑤综合监管体系。

中国将健康作为“是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志”，也是广大人民群众在新时代的共同追求。中国的卫生与健康价值观将对世界产生影响，它体现了中国政府的政治意愿和政治决心[9，10]，为联合国提出的2030年全球要达到的可持续性发展目标(SDG)提供了宝贵的经验和实践。

2 中国卫生与健康发展的价值框架结构

作者认为，完整的中国卫生与健康价值观应该是从2016年全国卫生与健康大会和2017年党的十九大明确健康中国战略建立起来的。十九大报告指出：“没有全民健康就没有全面小康”[3]。中国推行以价值为基础的卫生保健是以人民的健康为中心的。强调把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。它包含5个要素：①公平可及；②质量；③全生命周期服务；④健康扶贫；⑤共建共享(见图1)。首先强调人人应该获得公平、可及、高质、价廉的卫生服务；国家应为人民群众提供全方位全生命周期的健康服务；健康权是公民的一项基本权利，为公民提供基本的医疗和基本的卫生服务是国家应该保障的，特别是通过医疗保障和医疗救助制度实行健康扶贫；人民不仅有共同参加建设我国的基本医疗卫生制度的义务，而且应该具有共同享受基本医疗卫生服务的权利。

图1 中国卫生与健康发展的价值框架

建立基本医疗卫生制度是我国卫生事业发展从理论到实践的重大制度创新，它的核心理念是把“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”作为政府的基本职责。保障了公民的健康权利，也是保障基本的人权；“均等化”是基本医疗卫生服务的基本属性，确保基本医疗卫生服务产品向公民分配的过程是平等的。

卫生服务包含预防保健服务和医疗服务，前者是提供公共产品，后者则有个人产品的性质。古典和新古典经济学派认为公共产品的供给由于市场失灵的存在，必须由政府来配置，只能依赖于政府的税收和公共财政支出。公共产品具有非竞争性、非排他性和外部性，难以通过价格机制来反应。政府供给的公共产品可以分为直接生产或间接生产两种基本类型，如医疗、保健、教育。新制度经济学派的观点则认为公共产品也可以通过竞争性市场和订立契约关系进行有效地分配，不需要政府直接干预，导致供给的低效率。我国倡导的是多元化筹资的机制，就是同时发挥政府的作用和市场的机制。

不同国家医疗卫生制度有着不同的价值观。在国家卫生服务(NHS)税收制度模式的国家(如英国和北欧国家)，强调医疗卫生服务公平可及，所有公民平等享有医疗卫生服务的权利，全民可获得医疗卫生服务(UHC)，政府在保障国民健康方面应该承担主体责任。如英国是以社会公平为宗旨，提出过三项主要原则：一是满足每一个人的合理需求；二是国家提供免费服务；三是根据患者需要(need)，而不是根据支付能力的大小，通过基本法、派生法、宪法保障来提供服务。有些福利制的国家，甚至提出提供全民覆盖的、公平的、免费的卫生保健。

社会医疗保险模式的国家主要有德国、法国、日本、韩国等，强调全社会团结互助精神(solidarity)，而病人和医生对医疗服务均有多种自由选择权(plurality)，医疗保障法是以社会利益为立法的宗旨，以公平、正义、共享作为价值取向，通过法律的强制性来保护国民的健康，总体上是走向全民覆盖(universal health coverage)和单一支付主体模式(single payer)。

自由市场体系的国家主要是美国、新加坡等，健康被认为是个人的权利和自由，政府不能过度干预。强调个人的健康责任，主要通过购买商业保险；同时强调在政府监管下充分发挥市场机制；国家仅对老人和脆弱人群提供社会保障。基本的理念是保证人人享有优质、负担得起的基本医疗服务，患者有自由选择医院和医生的权利。

由此可见，价值观对一个国家医疗卫生制度的选择有着深刻的影响。大部分国家医疗卫生制度性质是由法律所确定的。不少国家还将基本医疗卫生服务和公民健康权纳入宪法保障。“价值”也可以说是一种思维的方式，以价值为基础的卫生保健是根据患者总的支付成本和获得一组健康结果的比值。通过全周期的保健(full cycle of care)提高对患者的价值，主要挑战是如何设计一个好的卫生保健服务提供系统，来改进患者的价值。政策制定者在研究卫生保健系统的价值时，要看随着时间的推移对人民或患者生命的影响。卫生保健面临着一系列独特的挑战，如卫生保健必须在每个人生命的某一时刻提供，卫生保健必须具有高质量，而且必须以有限的资源去提供保健服务。

3 宏观和微观价值观的结合

上述以“人民为中心”的宏观卫生与健康的价值观主要是针对国家以价值为基础的卫生体系改革而言[11]，而对于医疗卫生服务的供方(如医疗机构)和需方(如患者或健康人)还有一个微观的价值观问题。我们常讲的要“以人为本”、“以患者为中心”来进行公立医院的改革，就是一切要以方便群众出发。如推行一站式服务，减少病人排队时间；网上预约挂号、医院收费信息公开；实行临床路径，合理诊疗和用药；使用各项新的诊疗技术和药品均应有循证医学的依据；就诊时保护患者隐私权；患者应有知情权，参与临床决策；让病人就医有获得感等等。所有这些改革措施无一不是从病人出发。

当前，我国推行的分级诊疗和医疗联合体的改革措施就是以价值为基础的卫生保健策略，其目的是整合多层次服务提供体系，围绕患者开展整合型的、连续性的卫生服务；对每一个患者进行健康结果和成本的测量，最终达到以价值为基础制定临床指南，以价值为基础制定临床决策，以价值为基础制定医疗服务和药品价格，最后采用以价值为基础的医保支付方式，从而构成了价值评估的框架体系。

从患者个体来讲，价值观体现在投入医疗成本和获得健康结果产出的比较。投入成本少，健康效果好就是有价值。近年来，一些国际组织如ISPOR(国际药物经济学和结果研究协会)、ASCO(美国临床肿瘤学会)、NCCN(美国国立综合癌症网络)等，研究以患者为中心的价值框架体系(value framework)，如治疗的公平性、不同群体和不同患者的药物可及性、基本药物与创新药物和罕见病孤儿药物的可及性、药品费用的可负担性。新的医疗技术出来后，尽管还有不确定性，但患者还是有对新技术的支付意愿，这就是希望的价值(value of hope)。医生和患者为什么愿意采用新技术呢，因为这些靶向治疗能够提高精准治疗，降低治疗的不确定性，这是知晓的价值(value of knowledge)。一些创新药物通过价格谈判后进入药品报销目录，提高了新药的可及性，患者治疗后提高了生存几率和生活质量。获得医疗保险的支付，提供了疾病风险保护和患者财务风险的保护，同时也提高了保险的价值(value of insurance)。新药或新技术方法使用方便，患者易于依从。不仅提高患者治疗效果和健康水平，而且促进我国的医药科技发展，这就是科学的溢价(scientific spillovers)，如此等等，所有价值都是以“患者为中心”体现的[12]。

医生的观点则认为病人的直接医疗费用仅占总医疗费用的一部分，医生还要通过诊疗标准化、多学科团队工作、患者教育、以病人为中心来改善医疗保健服务质量，同时使患者能参与临床决策。

总之，卫生与健康价值观包括很多方面，涉及到政府和各相关行政部门制定的公共政策、社会公平性和医院的公益性。从医学上关系到治疗的效益和安全性；从情感上影响到患者获得感和满意度；对家庭会影响到患者的家属、朋友和照护者的间接成本。此外，还可从不同角度(决策者、临床医生、病人和药企)来探讨基于价值的医疗保健，加深以患者为中心的医疗保健价值的认识。

十八届四中全会提出：建设中国特色社会主义法治体系，必须坚持立法先行，发挥立法的引领和推动作用。2017年12月22日，第十二届全国人大常委会第31次会议分组审议了《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》，这将是一部基础性的、具有医疗卫生领域母法性质的法律。立法要坚持公平性原则，人人依法享有平等的健康权利。在此基础上，抓住下次修改宪法的契机，将保障公民健康权和建立基本医疗卫生制度写入宪法。我国宪法早已规定国家尊重和保障人权，明确基本医疗卫生服务及制度的法律范畴，确立基本医疗卫生服务筹资、提供和监管基本规则，以及各级政府及相关方的责任，构建统一高效的管理体制。

[1]习近平.在全国卫生与健康大会上的讲话[EB/OL].(2016-08-20).http：//www.gov.cn/xinwen/2016-08/20/content_5101024.htm.

[2]中共中央，国务院.印发《“健康中国2030”规划纲要》[EB/OL].(2016-10-25).http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[3]习近平.决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[EB/OL].(2017-10-18).http：//news.xinhuanet.com/2017-10/27/c_1121867529.htm.

[4]中共中央办公厅.关于培育和践行社会主义核心价值观的意见[EB/OL].(2013-12-23).http：//www.wenming.cn/ll_pd/shzyhxjztx/201312/t20131223_1654835.shtml.

[5]中共中央，国务院.关于卫生改革与发展的决定[EB/OL].(1997-01-15).http：//www.moh.gov.cn/wsb/pM30115/200804/18540.shtml.

[6]胡锦涛.高举中国特色社会主义伟大旗帜，为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗——在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告[EB/OL].(2007-10-15).http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2007-10/25/content_27198418.htm. [7]中共中央，国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-03-17).http：//www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[8]胡锦涛.坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进，为全面建成小康社会而奋斗——在中国共产党第十八次全国代表大会上的报告[EB/OL].(2012-11-08).http：//cpc.people.com.cn/18/n/2012/1109/c350821-19529916.html.

[9]WHO.Transforming Our World：The 2030 Agenda for Sustainable Development[R].Geneva：WHO，2015.

[10]WHO，WPRO.Universal Health Coverage Moving towards Better Health[R].Geneva：WHO，2015.

[11]World Bank，WHO，MOF，et al.Healthy China：Deepening Health Reform in China，Building High-Quality and Value-based Service Delivery[R].Washington, DC：World Bank， 2016.

[12]ISPOR.Initiative on US Value Assessment Frameworks[R].South Lawrenceville：ISPOR，2017.