乡镇卫生院医疗服务能力趋势变化与问题探讨——基于2009-2015年山东省乡镇卫生院医疗服务量的比较

吴 敏，牟 燕，刘 岩，颜建华，何有琴

(山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062)

乡镇卫生院是农村医疗服务体系的重要组成部分，在构建基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动的医疗服务新格局中具有重要作用，是为广大农村居民提供基本医疗卫生服务的主要力量[1]。本文对2009-2015年山东省乡镇卫生院的门诊量、入院人数、转诊情况、二级及以下手术和住院分娩的数量变化趋势进行了调查分析，探讨存在的问题并提出相应的对策建议，从而为提高乡镇卫生院服务能力提供科学参考。

1 调查对象和方法

根据研究内容和目的，以山东省17市所辖所有乡镇卫生院为调查对象，重点围绕《山东省乡镇卫生院基本标准》[2](鲁卫医发〔2014〕2号)中涉及的乡镇卫生院建设要求，自行设计《乡镇卫生院基本情况调查表》。

截至2016年底，山东省共有乡镇卫生院1624家[3]，本次调查共回收有效问卷1577份，有效回收率97.11%。使用Excel 2007软件建立数据库，并使用SPSS 17.0统计软件对乡镇卫生院基本建设情况进行统计分析。因存在个别乡镇卫生院某些指标漏填或无法填写的情况，为最大化利用调查数据，分析过程中对每个指标分别剔除缺失值，故各指标参与计算的乡镇卫生院数量不同。

2 结果与分析

2.1 门急诊与住院服务量

2009-2013年，乡镇卫生院的门急诊人次明显上涨，2013-2015年基本持平。2015年门急诊总人次为5991.93万，院均3.88万，分别比2009年增长了41.39%和39.07%。2009-2012年入院人数逐年增长，2013-2015年基本持平。2015年入院总人数为239.38万，院均1582.14人，分别比2009年增长了25.91%和22.58%，详见表1。

2.2 双向转诊情况

2015年有698所乡镇卫生院共接收上级医院下转患者29,123人，院均41.72人，分别比2009年增长33.57%和19.03%。2015年有1197所乡镇卫生院共向上级医院转出患者144,823人，院均120.99人，分别比2009年增长22.65%和18.35%，详见表2。

2.3 二级及以下手术与正常分娩情况

2009-2012年，开展二级及以下手术的乡镇卫生院数量逐年少量增加，2013-2015年数量略有下降并基本保持稳定。从手术量上看，总体呈上升趋势，但幅度不大。2015年有1051所乡镇卫生院开展二级及以下手术222,269台(次)，院均211.48台(次)，分别比2009年增长了4.45%和2.85%，见表3。

2009-2015年，开展正常分娩的乡镇卫生院数量逐年减少，正常分娩量也大幅下降。2015年开展分娩接生的乡镇卫生院有270所，比2009年下降了55%；正常分娩量44,434人，院均164.57人，分别比2009年下降了66.96%和26.58%，见表3。

表1 2009-2015年山东省乡镇卫生院门急诊与住院服务量

表2 2009-2015年山东省乡镇卫生院接收上转和下转患者情况

表3 2009-2015年山东省乡镇卫生院开展二级及以下手术及正常分娩情况

3 讨论与建议

3.1 分级诊疗、基层首诊、双向转诊目标短期内难以实现

引导农村居民到乡镇卫生院就医，离不开乡镇卫生院的积极参与。激发乡镇卫生院提供医疗卫生服务的活力，应该是医保政策设计需要达到的首要目标。2009-2013年，随着新医改的启动和不断深入推进，农村地区居民卫生服务需求得到极大释放，乡镇卫生院的门诊和住院服务量显著增加。而到了2014年以后，这种上涨势头戛然而止，乡镇卫生院的门诊和住院服务量处于基本持平的状态。课题组在实地调研中发现，这种现象具有一定的普遍性。其背后可能有两方面的原因：一是政府办基层医疗卫生机构“一刀切”式地全部配备使用基本药物，未考虑基层医疗卫生机构众多、情况复杂的因素以及基本药物制度实施过程中暴露出弹性不足的问题。由于与基层需求不完全吻合和各地用药习惯差异性等因素，基本药物目录中的药品还不能完全满足基层需要。自2017年8月起，山东省调整了基层医疗卫生机构药品配备使用政策，将基层医疗卫生机构配备使用的非基本药物遴选权限下沉，由基层医疗卫生机构从我省基本医疗保险药品目录中自主选择，并规定非基本药物采购金额占本机构药品采购总金额的比例不超过30%[4]，希望以此缓解乡镇卫生院在基本医疗服务提供中面临的困境。但目前政策落地仍存在诸多羁绊，乡镇卫生院在药品配备上缺乏应有的自主权。二是医保整合后实行总额控制，导致乡镇卫生院业务受到影响。医保支付制度改革对于控制医保经费过快增长具有积极作用，医保费用总额控制后，乡镇卫生院报销比例高，但获得的总额极低，超出部分全部由乡镇卫生院自行负担，导致许多乡镇卫生院负债经营甚至濒临破产。为了规避“诊疗病人越多——亏损经费越多”、防止落入“消极医保与积极医疗相矛盾”的悖论陷阱、降低卫生院运营风险，乡镇卫生院不得不限收甚至停收病人。这不仅严重挫伤了卫生院提供基本医疗服务的积极性，遏制了乡镇卫生院的建设与发展，亦对分级诊疗、基层首诊制度的落地产生了极其不利的影响。因此，基层卫生改革必须真正实现多部门联动、全社会参与，才能确保分级诊疗、基层首诊、双向转诊制度的真正建立，从而实现医改的既定目标。

3.2 基层双向转诊现状不容乐观

建立分级诊疗是一项涉及医改关键领域的多维度系统工程，实现向下转诊是分级诊疗中的一个难点，也是重点[5]。调查结果显示，超过50%的乡镇卫生院从未接收过上级医院转入的患者；20%～40%的乡镇卫生院从未向上级医院转出患者。2009-2015年，从未接收过上级医院转入患者的乡镇卫生院所占比例分别为59.21%、58.62%、57.84%、57.47%、55.87%、55.05%和54.32%；从未向上级医院转出患者的乡镇卫生院所占比例分别为24.61%、24.41%、23.97%、23.03%、21.98%、21.82%和22.07%；乡镇卫生院接收上级医院下转患者分别为21,804、22,715、24,477、25,553、26,541、28,200和29,123人次；向上级医院转出患者分别为118,079、122,104、131,872、138,192、141,856、141,786和144,823人次。从数量上看，向上转诊的乡镇卫生院数量和上转患者数量均明显高于接收向下转诊的乡镇卫生院和患者数量，以2015年数据为例，上转数量约是下转数量的5倍，即每上转5位患者才换来1位下转患者。因此，在双向转诊方面，急需进一步深化县域内医疗卫生资源共享机制改革，推动卫生工作重心下移、优质医疗资源下沉。此外，科学界定各级医疗卫生机构主要诊疗病种范围，明确出入院、双向转诊标准和与此相对应的“积极医保政策”，也是当前畅通患者向下转诊渠道一项急需推进的重点工作。

3.3 乡镇卫生院开展二级及以下手术、正常分娩的服务能力明显弱化

《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发〔2016〕78号)、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)等文件中明确要求，强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级及以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力，这也是“建设群众满意的乡镇卫生院”活动的重要内涵[6-8]。从对山东省乡镇卫生院的调查结果看，乡镇卫生院开展二级及以下手术、正常分娩的服务能力明显弱化。自2009年以来，随着新医改的不断深入，乡镇卫生院门诊服务和住院服务量都得到了较大幅度的增长。与2009年相比，2015年门急诊人次和住院人数分别增长了41.39%和25.91%，但是二级及以下手术量的增幅仅为4.45%。30%左右的乡镇卫生院已经不再开展二级及以下常规手术。不开展正常分娩服务业务的乡镇卫生院占比逐年增加，截至2015年，全省已有1246家乡镇卫生院不再开展正常分娩，其占比已经达到82.19%，几近全面停止。与此相对应，乡镇卫生院现有产科2009-2015年正常分娩量分别为134,492、123,791、102,708、87,383、65,320、62,254和44,434人。各乡镇卫生院的正常分娩业务量呈逐年快速下滑趋势，业务量萎缩十分严重。为降低孕产妇及婴儿死亡率，很多地方不允许乡镇卫生院开展正常分娩[9]。乡镇卫生院不再开展二级及以下常规手术、对乡镇卫生院一刀切禁止正常分娩接生业务，都将导致部分农村居民舍近求远到上级医院就医，既影响了基本医疗卫生服务的便捷可及，又不利于分级诊疗制度的落实。乡镇卫生院不只需要全科医疗，基本医疗服务中也包含着外科、儿科、妇产科、口腔(五官)科等专科医疗服务。加强乡镇卫生院开展二级及以下手术、正常分娩等医疗服务能力建设，既是国家政策要求，也是服务群众需要。因此，各地政府部门需要对此高度重视起来，通过有效的激励机制调动乡镇卫生院的积极性，赋予乡镇卫生院更多的经营自主权，允许乡镇卫生院根据自身情况开展二级及以下手术、正常分娩等基本医疗服务，加强对基本医疗服务的考核，尽快提升乡镇卫生院基本医疗服务能力。

[1]李伯阳，张 亮，张 研，等.我国乡镇卫生院适宜服务范围探讨[J].中国卫生经济，2016，35(5)：58-60.

[2]山东省卫生厅.关于印发《山东省乡镇卫生院基本标准》的通知[EB/OL].(2014-01-15).http：//www.doc88.com/p-1018537248839.html.

[3]山东省卫生计生委.2016年山东省卫生和计划生育事业发展公报[EB/OL].(2017-07-25).http：//www.sdwsjs.gov.cn/wzxxgk/zhgl/ghxx/tzwj/201707/t20170725_74673.html.

[4]山东省卫生计生委.关于调整完善基层医疗卫生机构药品配备使用政策的通知[EB/OL].(2017-07-13).http：//www.qingdao.gov.cn/n172/upload/170906163816402713/17090616 3816400582.pdf.

[5]刘文生.分级诊疗的理想与现实[J].中国医院院长，2016，(1)：30-31.

[6]国务院.关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[EB/OL].(2016-12-27).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[7]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].(2015-09-11).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[8]国家卫生计生委办公厅.关于做好2015—2016年度“建设群众满意的乡镇卫生院”活动的通知[EB/OL].(2016-03-02).http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581/201603/c0808757a8 b 4494a8ccab97ac11b3070.shtml.

[9]熊 伟，杨茂康.关于乡镇卫生院服务量萎缩的探讨[J].中国农村卫生，2016，(23)：16-21.