脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块数量的影响因素

李自超，王 欣，马冬梅，杨 玉，孟 璇

(兰州大学第二医院神经内科脑超声科，甘肃兰州 730030)

随着人民生活水平的不断提高，日常饮食中的高盐、高脂和高糖饮食日渐增多。此种饮食习惯是目前脑血管病发病率增加的重要危险因素。目前，脑血管病已经成为威胁我国中老年人健康的重要危险因素。缺血性卒中是脑血管病中最常见的类型之一，多为脑动脉血流突然减少或停止，导致局部脑供血不足，引起相应的神经功能症状，具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点，预后差。研究表明，颈动脉粥样硬化是脑梗死的主要发病原因，其斑块的大小、数量、性质与脑梗死发生率和严重程度的关系是目前国内外神经科医师研究的重点与难点。本研究对194例脑梗死患者进行颈动脉超声检查，并将检查结果中出现斑块的患者分为单发组、双发组和多发颈动脉斑块组，分析不同数量斑块的相关影响因素，为患者个体化治疗及指导临床用药提供一定客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年12月到2016年12月住院的患者，年龄25～70岁，平均(63.7±12.5)岁，符合1996年全国脑血管病会议制定的诊断标准。所有患者均行头颅MR或CT证实有脑梗死，入院2周内完成颈部血管超声检查。其中男性150例，女性42例；高脂血症40例，原发性高血压141例；糖尿病46例；既往有缺血性卒中病史72例。患者入院后测量血压、血脂、血糖等，并及时完善头颅CT或MRI、MRA等影像学检查。排除脑出血、颅内感染、神经免疫性疾病、帕金森病和肿瘤患者。

1.2 颈部血管超声检查及分组 颈部血管超声检查方法采用Philips IU22型彩色多普勒超声仪，5～12 MHz超宽屏线阵探头，2～5 MHz凸阵探头，由超声科专业医师进行颈部血管彩超检查，包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉和锁骨下动脉，探查颈部血管是否有斑块及斑块的大小、形状、位置、有无狭窄及程度。

并按斑块数量分为单发颈动脉斑块组(斑块数目=1)、双发颈动脉斑块组(斑块数目=2)、多发颈动脉斑块组(斑块数目≥3)，统计每组的患者数量及各组的年龄、性别及其他病史等资料，并进行组间比较分析。

1.3 不同数量斑块组影响因素的Logistic分析 分别以单发颈内动脉斑块组、双发颈动脉斑块组、多发颈动脉斑块组为因变量，以性别、年龄、高血压病史、高脂血症、糖尿病病史和既往脑梗死病史为自变量(表1)，对所得数据进行多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 颈部血管彩超的斑块影像及各项危险因素的比较

颈部血管彩超的斑块的典型影像学结果如图1、图2。

表1 颈部不同数量斑块影响因素的赋值

Tab.1 Value assignment of the influencing factors for different number of carotid atherosclerotic plaques

变量赋值性别男=1,女=2年龄(45～54)=1,(55～64)=2,(65～74)=3高血压病史阳性=1,阴性=2糖尿病病史阳性=1,阴性=2高脂血症阳性=1,阴性=2既往脑梗死病史阳性=1,阴性=2

图1 多发颈动脉粥样硬化斑块

Fig.1 Multiple carotid atherosclerotic plaques

图2 单发颈动脉粥样硬化斑块

Fig.2 Single carotid atherosclerotic plaques

按照入选患者颈部血管彩超的斑块数目不同的分组结果为，单发颈动脉斑块组60例、双发颈内动脉斑块组58例、多发颈动脉斑块组76例，3组间性别、糖尿病史、既往脑梗死病史等因素差异有统计学意义(性别：P<0.05，糖尿病史及既往脑梗死病史：P<0.001)；3组年龄、高血压、高脂血症等发病因素的比较，差异无统计学意义(表2)。

2.2 不同数量斑块组影响因素的Logistic分析 分别以单发、双发、多发颈动脉斑块组为因变量，以性别、年龄、高血压等病史为自变量进行的多因素Logistic回归分析结果显示，性别、高血压、高脂血症和既往脑梗死病史与颈内动脉单发斑块存在回归关系(表3)，高脂血症和糖尿病与颈动脉双发斑块存在回归关系(表4)，性别、糖尿病和既往脑梗死病史与颈动脉多发斑块存在回归关系(表5)。

表2 3组患者危险因素观察指标比较

Tab.2 Comparison of obvervational indexes of risk factors in the three groups

项目单发颈动脉斑块组双发颈动脉斑块组多发颈动脉斑块组检验统计量值P值例数605876年龄(x±s,岁)62.5±6.064.2±7.863.7±5.21.681*0.512男/女42/1842/1666/106.5590.038高血压[n(%)]48(80.0)43(74.1)50(65.8)3.4990.174高脂血症[n(%)]8(13.3)13(22.4)19(25.0)2.9510.229糖尿病[n(%)]7(11.7)5(8.6)34(44.7)30.6870.001既往脑梗死病史[n(%)]34(56.7)20(34.5)18(23.7)15.8730.001

*检验统计量为F值，其余检验统计量均为χ2值。

表3 颈动脉单发性斑块影响因素的多因素Logistic回归分析

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for single carotid plaques

项目βSEWalsdfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限性别-3.8151.10611.89010.0010.0220.0030.193年龄0.3711.1022.13210.3521.2420.9372.123高血压2.7521.0966.30810.01215.6791.830134.315高脂血症-2.3280.7529.59010.0020.0980.0220.425糖尿病-0.4590.6590.48610.4860.6320.1742.298既往脑梗死病史3.1310.58328.89010.00022.9007.31171.729

表4 颈动脉双发性斑块影响因素的多因素Logistic回归分析

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for double carotid plaques

项目βSEWalsdfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限性别-0.7100.5441.70110.1920.4920.1691.429年龄0.4261.5211.73110.0791.4210.8422.341高血压1.0510.5403.79710.0512.8620.9948.239高脂血症3.5571.12310.03310.00235.0433.880316.507糖尿病-4.0251.11613.00710.0000.0180.0020.159既往脑梗死病史-0.8610.4963.01310.0830.4230.1601.118

表5 颈动脉多发性斑块影响因素的多因素Logistic回归分析

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for multiple carotid plaques

项目βSEWalsdfSigExp(B)EXP(B)的95%CI下限上限性别0.9830.3966.17110.0132.6711.2305.800年龄0.4151.2082.57310.0711.5230.9423.561高血压-0.5610.4476.74610.0860.5710.3011.082高脂血症0.4320.3581.45410.2281.5400.7633.105糖尿病1.9670.38226.50910.0007.1513.38215.121既往脑梗死病史-1.0000.57413.38210.0028.1560.1940.698

3 讨 论

颈动脉粥样硬化斑块的数量、性质、分布与脑梗死的梗死面积有密切关联。黄程珍[1]的研究表明，大面积脑梗死患者中，95.0%的患者有颈部动脉斑块，而在中小面积脑梗死及腔隙性脑梗死患者中，颈部动脉斑块发生率有所下降(81.7%)。由此可见，脑梗死面积与颈动脉斑块数量有明显关联，而脑梗死面积是影响患者预后与生存质量的重要因素。因此，有效预防颈部血管斑块可以显著缓解脑梗死患者病情，提高患者生存率。

目前，有关颈部动脉斑块数量的相关性研究较少，大多数研究集中在颈动脉粥样斑块表面形态、斑块内血管分布的相关性研究[2-4]，但颈部斑块数量也是评估动脉粥样硬化的重要标准之一。斑块的数量越多，形成微栓子及引起脑卒中的风险也越大。本研究通过Logistic回归分析统计了不同发病因素与患者颈动脉斑块数量的关系，为临床医师评估患者疾病风险，进而防止患者病情恶化，有效完善卒中患者一级预防及二级预防提供客观依据。

多因素Logistic回归分析结果表明，性别与单发斑块与多发斑块的形成有一定关系，其结果有统计学意义。绝经前的女性与同龄男性相比，其冠心病、脑血管病的发病率明显减少；而在女性停经后，动脉粥样硬化的危险性逐步上升至同龄男性水平。目前的研究表明，女性动脉粥样硬化发病率低的机制可能与雌激素抑制脂蛋白并调节局部生长因子及血小板聚集的作用有关。绝经后女性体内雌激素水平下降，对体内血管的保护效应也相对减弱。

年龄是颈内动脉粥样硬化的独立危险因素，随着患者年龄的增大，动脉内血流动力学长期改变，血管内皮损伤的累积效应不断增大，血管粥样硬化的程度也越重。本研究中患者年龄的增长与斑块数量的关系没有统计学意义，但是其他研究表明，年龄大于55岁人群中，年龄每增加10岁，其脑卒中风险升高1倍[5]。

高血压是缺血性脑卒中重要的危险因素，缺血性脑卒中的发病率与患者收缩压及舒张压呈正相关。高血压患者同型半胱氨酸水平显著高于正常人，根据罗国刚、刘迎春等[6-8]的研究，同型半胱氨酸水平的增高与动脉斑块发生率呈正相关性，本研究中单发性斑块组与高血压有回归关系，也进一步印证了高血压是颈部动脉斑块形成的独立危险因素。

本研究中高脂血症在颈部单发性斑块及双发性斑块中均起到显著作用。血脂增高可影响患者血中的载脂蛋白，并加速脂质在内皮损伤处沉积，进而促进粥样硬化斑块形成。斑块内的脂质含量越高，斑块的稳定性越差，造成脑血管病的风险也越高[9-10]。

长期的高血糖可引起氧化应激，并促进内皮细胞增殖，增加内皮细胞粘附性，加速血管内皮泡沫细胞的聚集，而泡沫细胞是形成粥样硬化斑块的主要细胞之一[11]。本研究中糖尿病与双发斑块及多发斑块患者有回归关系，且多发性斑块患者中糖尿病发生率(44.7%)显著高于单发性斑块患者及双发性斑块患者(11.7%、8.6%)。斑块的数量可以在一定程度上反映血管粥样硬化严重程度，进一步证实了糖尿病可加重颈部动脉粥样硬化程度，增加患者缺血性脑卒中风险。

陈旧性脑梗死患者多为血浆高凝，而血浆高凝可影响血小板聚集，进而影响动脉粥样硬化斑块形成。值得注意的是，本研究中的单发性动脉粥样斑块患者的既往脑梗死病史人数显著高于双发组及多发组，其发生率也有差异(56.7%vs. 34.5%、23.7%)，白志勇等[12]的研究也表明新发脑梗死患者与陈旧性脑梗死患者在斑块形态、稳定性方面有所差异。推测这可能与既往脑梗死患者有效进行二级预防有关。目前，有关陈旧性脑梗死与颈部动脉斑块联系的相关文献较少，陈旧性脑梗死是否会影响斑块数量、形态、大小等改变尚有待进一步研究。

本研究以动脉斑块数量这一特征为研究目标，分析了不同危险因素对斑块数量的影响，研究不同数量斑块组间的影响因素差异，以便进一步结合临床对患者的危险因素进行针对性干预。随着诊断及治疗水平的不断提高，脑卒中预防的不断深入和普及，脑梗死的预后及生活质量一定会有很大进步。

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