皮下注射长效罗哌卡因对伤口愈合的影响

刘晓波，庞 磊,王保华，杨希革*

(1.长春中医药大学附属医院,吉林 长春130021；2.吉林大学第一医院 麻醉科,吉林 长春130021)

局麻药伤口浸润镇痛作为一种简单、有效、廉价的术后镇痛方式,被广泛应用于临床。现已有大量研究结果显示局麻药在全身给药时有明显的抗炎作用。然而在局部给药时，由于组织损伤后固有细胞以及局部神经结构通过神经末梢释放的肽类物质共同参与了局部炎症反应。已有研究证明局麻药可能会影响伤口愈合。本次实验的目的是评价单次皮下注射长效罗哌卡因注射液后对小型猪皮肤的局部刺激作用，以及停药14d后刺激的恢复情况，同时与同类市售制剂耐乐品进行比较研究。

1 材料与方法

1.1 实验动物与给药

巴马小型猪12只(动物号分别为13-7301-13-7304，13-7305-13-7308，13-7309-13-7312)，产自吴江市田宇生物科技有限公司。单笼饲养，检疫驯养12d后开始实验，确保通风，洁净的饲养环境，动物房设定室温为18℃-26℃，实测温度为20.1℃-25℃；湿度范围是41%-60%，光照12h明暗交替，确保猪正常昼夜节律，给药前，在每只动物双侧背部去除被毛，面积大约40 cm×20 cm，将猪用戊巴比妥钠(30 mg·kg-1)静脉注射麻醉，备皮处75%酒精消毒，切割大小约2 cm×2 cm创面。

1.2 实验试剂

(1) 长效罗哌卡因注射液 (西安力邦肇新生物科技有限公司，批号：R20131001)

(2) 盐酸罗哌卡因注射液 (西安力邦肇新生物科技有限公司，批号：NACT)

(3) 氯胺酮，0.6%戊巴比妥钠动物麻醉药，8%硫化钠动物脱毛剂，75%医用酒精，10%甲醛固定溶液，龙胆紫，液氮，常规苏木精-伊红染液，二甲苯溶液，石蜡，碘伏，蒸馏水，中性树胶(由位于陕西省西安市的西北工业大学实验动物中心提供)。

1.3 试验方法

1.3.1麻醉方法 巴马小型猪12只，采用氯胺酮(6 mg/kg)肌注麻醉后，腹腔注射硫喷妥钠(60 mg.kg-1),清洗猪，备皮，开放耳缘静脉，用硫喷妥钠维持麻醉，棉棒沾上 8.0%硫化钠溶液在小猪后背处反复涂抹，再用棉棒沾上蒸馏水清理脱毛溶液及小猪后背上的毛发，面积大约为40 cm×20 cm，备皮处用75%酒精消毒，切割大小约2 cm×2 cm的创面，共5个创面，创面之间距离不得少于8 cm，用纱布止血，编号为1-5。距离创面边缘1 cm处进针，向创面周围皮下给药，多点注射，每个注射点体积为0.5 ml，各个注射点之间距离不得少于3 cm。1号和2号创面分别单次皮下注射长效罗哌卡因注射液8和4 ml，3号和4号创面分别单次皮下注射盐酸罗哌卡因注射液8和4 ml，5号创面不做任何处理，自然愈合。给药结束后，给小型猪裹上无菌纱布以保护创面，且每天更换，持续7 d。

1.3.2观察指标 在皮下注射药物的第7天和第 14天用一次性直尺测量各个动物创面的长径和短径，计算创面的面积。实验动物计划安乐死前称重。保留创面周围和创面内部的组织进行组织学检查。取创面及其周围皮肤及皮下结缔组织，检查并记录给药部位有无硬结、淤血或坏死等。把注射药物部位组织放入10%中性福尔马林溶液中进行固定。石蜡包埋，切片，制片，HE染色,请病理学家进行阅片并记录镜下所见。

将组织切片HE染色后，按照组织病理学评价标准进行评分，即在光镜下通过观察：(1)表皮结构；(2)真皮-表皮邻接处和微水疱；(3)胶原束和皮肤结构；(4)表皮再生。通过这几个方面进行评分，分别记录各个组织切片评分进行统计分析，标准如下，表皮结构：完全破坏/缺乏为0分，部分坏死/溃疡为1分，正常为2分；真皮-表皮邻：<25% 表皮对真皮为0分，25%-75% 表皮对真皮为1分，正常为2分；有无水泡：有水疱为0分，无水疱为1分，正常为2分；胶原束和皮肤结构：无定型真皮胶原束破坏为0分，水肿，胶原束紊乱为1分，正常为2分；表皮再生：<25%为0分，25%-75%为1分，正常为2分。

1.4 统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 23软件进行分析，各组的切口面积及愈合时间以均数加减标准差表示，多组间比较采用方差分析(ANOVA)；多组间两两比较用SNK-q检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组创面面积大小和愈合时间

0.3% 长效罗哌卡因注射液组与0.3% 盐酸罗哌卡因注射液组在第7天和第14天的切口面积比较，两组之间大小无差异(P>0.05)，各组与R5组相比，切口面积大小有差异，差异有统计学意义(P<0.05)。

0.5% 长效罗哌卡因注射液组与0.5% 盐酸罗哌卡因注射液组相比，切口上皮化完全愈合的时间无差异(P>0.05)，各组与不作任何处理组相比，切口上皮化完全愈合的时间有差异，差异有统计学意义(P<0.05)。各组创面面积大小和愈合时间见表1。

表1 各组创面面积大小和愈合时间

注：不做任何处理组与前四组比较差异有统计学意义*P<0.05

2.2 病理检查结果

与自然愈合组病理学改变相比，长效罗哌卡因注射液组和罗哌卡因注射液组表现为以下特征：给药后3天(D3)，小型猪创面边缘和创面中间均可可见轻度或中度炎症，轻微表皮细胞再生；创面边缘梭状内皮细胞增殖明显，肉芽组织增生比自然愈合组活跃。给药后7天(D7)：大体观察可见肉芽组织形成；小型猪创面边缘和创面中间可见轻度或中度肉芽组织形成，轻度或中度表皮细胞再生；肉芽组织和多种增殖旺盛，有小动脉形成。细胞给药后14天(D14)：大体观察可见创面部分愈合或愈合良好，可见肉芽组织；小型猪创面边缘和创面中间可见轻微炎症，轻微肉芽组织形成，轻微、轻度或重度瘢痕组织形成，重度表皮细胞再生。长效罗哌卡因注射液组和罗哌卡因注射液组创面肉芽组织增生愈发明显，血管数量增多，表皮细胞提前出现，创口愈合所需时间缩短。病理检查结果见图1。

2.3 组织病理学评分

两种浓度的长效罗哌卡因注射液组与盐酸罗哌卡因注射液组相比，第7天和第14天的组织病理学评分无差异(P>0.05)，各组与不做任何处理组相比，组织病理学评分有差异，差异有统计学意义(P<0.05)。组织病理学评分见表2。

3 讨论

罗哌卡因是目前临床上应用比较广泛的一种局部麻醉药，临床上广泛的应用于硬膜外腔神经阻滞、蛛网膜下腔神经阻滞及产科分娩镇痛等麻醉当中[1-4]。现已有大量的研究结果显示局部麻醉药在局部浸润给药时有明显的抗炎作用，可能是由于局部组织损伤后固有细胞以及局部神经结构通过神经末梢释放的肽类物质共同参与了局部的炎症反应，所以局麻药可能会影响伤口愈合[5,6]。影响创口愈合的一个重要因素是成纤维细胞分泌的胶原的更新速度，该过程主要依赖于胶原酶的作用[7，8]。胶原酶作为分解胶原最关键的酶,对于调节皮肤中胶原的正常量,维持皮肤正常生理功能和创伤后的修复均具十分重要的意义。越来越多的研究证明其在整个伤口愈合过程中均能起作用。

Tab.2 Histopathological score(±s)

注：不做任何处理组与前四组比较差异有统计学意义，*P<0.05

有文献报道，0.25%和0.5%的罗哌卡因浸润麻醉可促进伤口的愈合，0.75%的罗哌卡因浸润麻醉可抑制伤口的愈合。罗哌卡因在浓度较低时使成纤维细胞增殖加快，胶原的表达增加，从而促进切口的愈合[9-13]。罗哌卡因同时具有血管拉缩效应，且呈浓度依赖性，罗哌卡因浓度过高时可引起血管过度拉缩，引起组织缺血乏氧，间接妨碍创口部位附近成纤维细胞增殖及胶原的合成而妨碍创口的愈合[14]。本实验结果显示皮下注射0.3%的长效罗哌卡因8 ml和0.3%的长效罗哌卡因4 ml在创面愈合速度、愈合时间、病理学结果、病理学评分方面无差异，分析可能是样本量较小，无法得出相关差异结果。

本研究结果显示，低浓度长效罗哌卡因注射液局部浸润麻醉时，伤口创面愈合速度加快，愈合时间缩短，病理学评分高。且与罗哌卡因注射液相比无差异，可能与以下机制有关：①局部麻醉药具有抑菌作用，并且表现出浓度依赖性，能降低感染机率，促进创面愈合，长效罗哌卡因注射液作为局部麻醉药的一种，同样具有抑菌作用。②在创面周围皮下注射罗哌卡因可以使手术操作对机体产生的刺激作用减弱、可使手术之后的不适反应造成的应激降低[15]，长效罗哌卡因注射液作为罗哌卡因的缓释剂也可抑制各种应激现象[16]。③成纤维细胞在 0.3%罗哌卡因的作用下出现变多的情形，从而胶原纤维也跟着变多，全部的步骤里起主导作用的是成纤维细胞，由成纤维细胞合成的胶原为表皮细胞爬行提供支架[17]，从而促进愈合。

本文的病理检查结果显示，随着时间的推移，首先创面周围的炎性细胞浸润，后周围肉芽组织生长逐渐覆盖创面，随后上皮细胞增生，瘢痕组织形成，创面愈合，各个创面组织病理检查结果差异不明显。在调控创面修复的过程中巨噬细胞扮演着重要角色，在创面形成后中，巨噬细胞通过吞噬碎片后活化，然后分泌大量活性物质、细胞外基质分子产物[18]、蛋白酶和蛋白酶抑制剂影响细内皮细胞、成纤维细胞、角质细胞和其它类型细胞的增殖和分化，从而促进组织修复[19]。用免疫组化的方法，用CD64 单抗标记，来精确统计巨噬细胞的数量，可以精确的定性创面愈合的进程。本文由于实验条件的限制有待于进一步研究。

本实验应用的长效罗哌卡因注射液含有非甾体类消炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。大多数的非甾体类消炎药具有消炎作用。抑制白细胞的聚集，减少缓激肽的形成，抑制血小板的凝集等作用发挥消炎作用。非甾体类消炎药的这种作用对伤口愈合是不利的，但本次实验的结果无法显示这一点，可进一步研究确定。

本研究的局限性在于选择的样本量较小，可能存在一定的局限性，若加大样本量可能会得到新的实验发现，进一步的大样本研究实验有待继续。

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