老年特发性膜性肾病与微小病变型肾病的临床特点比较

王 璐,许 颖,苏森森,许钟镐

(吉林大学第一医院 肾病内科,吉林 长春130021)

随着人口的老龄化，我国老年肾脏病患者逐年增多。据国内外研究报道[1-3]，老年原发性肾小球疾病中以特发性膜性肾病和微小病变型肾病最常见，两种疾病共占46.59% ，故对于老年肾脏病患者，应高度关注特发性膜性肾病和微小病变型肾病两种疾病类型。然而老年肾脏病患者因多种原因不能行肾脏穿刺活检，因此找到两种疾病具有鉴别意义的临床指标很重要。以下我们通过对特发性膜性肾病和微小病变型肾病的临床特点进行比较，旨在更好地为疾病的诊治提供参考。

试剂：默克色谱甲醇（批号I866507650）；磷酸二氢钠（批号 20170102‐1）、磷酸氢二钠（批号20170503‐1），分析纯，广州化学试剂厂提供；高氯酸（批号2016041），分析纯，天津市鑫源化工有限公司提供。实验用水为Milli‐Q纯水仪自制超纯水。

1 对象与方法

1.1对象收集2010年1月至2016年12月期间于我院经肾活检确诊为特发性膜性肾病和微小病变型肾病的患者的临床资料，满足以下条件：①入院时年龄≥60岁，性别不限；②经肾活检病理诊断为特发性膜性肾病或微小病变型肾病；③检测免疫球蛋白、ANA系列、风湿三项、ANCA筛查、乙型肝炎病毒、肿瘤标志物等，排除遗传性肾病、继发性肾脏损害及肾脏肿瘤；④临床资料完整。

1.2方法①观察指标：记录了患者一般情况，包括年龄、性别、病程，是否合并高血压及吸烟史。实验室检验结果为患者入院时未经药物治疗的首次检验结果，包括血常规、血清白蛋白、血清肌酐、肾小球滤过率估计值(eGFR)、血钙、甘油三脂、总胆固醇、纤维蛋白原、尿常规、24 h尿蛋白、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、尿α球蛋白、补体C3、补体C4。高血压指3次非同日测量血压：收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mmHg。②肾活检病理诊断参照1995年世界卫生组织的肾小球疾病分类(第二版)及国内2001年制定的肾活检病理诊断标准指导意见[4]。应用慢性肾脏病流行病学合作研究公式(CKD-EPI)计算eGFR。③临床诊断：肾病综合征：实验室检验示尿蛋白定量>3.5 g/d，同时血清白蛋白<30 g/d，伴或不伴水肿和高脂血症。肾炎综合征：实验室检验发现蛋白尿或/和血尿，但不符合肾病综合征诊断，可伴水肿、高血压，伴或不伴肾功能异常。

从皇家医学院、议会团体和欧洲委员会卫生和消费者事务总署等多个机构的报告中突出了这一问题。一些公司已经开始研究建筑的“健康”如何影响员工的生产力。

2 结果

2.4实验室指标

2.3肾功能损害情况

表1 两组患者一般资料比较

注：与特发性膜性肾病组比较，*P<0.05

2.2临床表现

后进晚辈若能得到刘芳、崔光的赏誉，自然格外珍视，相关记载常常见诸史传、墓志。《元延明墓志》:“故太傅崔光，太常刘芳，虽春秋异时，亦雅相推揖。”《李挺墓志》:“太常刘贞公〔芳〕，一代伟人也，特相赏异，申以婚姻。”《北史·李谧传》:“谧尝诣故太常卿刘芳，推问音义，语及中代兴废之由。芳乃叹曰:‘君若遇高祖，侍中、太常非仆有也。’”史书中有几则崔光的人物品题。例如称赞元彧:“黑头三公，当此人也。”称赞元显和:“风流清秀，容止闲雅，乃宰相之器。”称赞元子孝:“后生领袖，必此人也。”此外，元孚、封肃、封伟伯、曹世表、李骞诸人亦曾受到崔光赞赏。

微小病变型肾病组患者中36例表现为肾病综合征，2例表现为肾炎综合征，肾病综合征占比94.7%；特发性膜性肾病组患者中71例表现为肾病综合征，9例表现为肾炎综合征，肾病综合征占比88.8%。两组患者的临床表现比较差异无统计学意义，见表2。

老年特发性膜性肾病组和微小病变型肾病组患者主要表现为肾病综合征，比较两组肾病综合征患者的实验室指标，其中血红蛋白、血钙、补体C4、尿α1微球蛋白、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)在两组间无显著性差异。微小病变型肾病组患者的24小时尿蛋白定量、补体C3明显高于特发性膜性肾病组(P<0.05)；微小病变型肾病组患者血清白蛋白明显低于特发性膜性肾病组(P<0.05)。两组患者在总胆固醇、eGFR、纤维蛋白原上具有显著性统计学意义(P<0.01)，见表4。

表2 两组患者临床表现的比较[例(%)]

特发性膜性肾病组平均年龄64.4±4.4岁，男性54例，占67.5%，平均病程约11.2±41.2月；微小病变型肾病组平均年龄65.2±5.7岁，男性26例，占68.4%，平均病程约4.9±12.6月。两组患者在性别比例、年龄、病程上无显著性差异。微小病变型肾病组男性吸烟患者明显多于特发性膜性肾病组男性吸烟患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。微小病变型肾病组高血压发生率明显高于特发性膜性肾病组(P<0.05)，而血尿发生率明显低于特发性膜性肾病组(P<0.05)，见表1。

本组研究比较了微小病变型组和特发性膜性肾病组患者的肾功能损害情况，结果显示二者的AKI发生率有显著性差异。进一步分析两组发生AKI患者的肾功情况，发现在血清肌酐水平上，特发性膜性肾病组低于微小病变型肾病组，但差异无统计学意义，而在eGFR水平上，微小病变型肾病组显著低于特发性膜性肾病病组。研究发现血清肌酐并不是反映肾小球滤过率下降的敏感标志物，易受年龄、肌肉量等因素影响，只有当GFR下降50%时才开始升高，故对于老年肾病患者，血清肌酐对肾功能的评价可靠性差，应结合其他临床指标来评估肾功能[11]。微小病变型肾病本身易发生肾功能不全，老年人中这种趋势更加显著[12-13]，Huang等报道中国台湾微小病变型肾病成年患者中AKI发生率约33%[7]， 国外Waldman等报道为25.2%[14]。本研究中，老年微小病变型肾病患者AKI发生率约10.5%，低于相关报道，考虑与本组样本量少有关。分析微小病变型肾病易发生急性肾功能不全的原因，可能是因为该病早期存在低蛋白血症，造成有效循环血量不足进而引起肾前性血流灌注不足，而老年人对肾前性缺血损伤更为敏感。同时，本研究发现微小病变型肾病患者较特发性膜性肾病患者伴有更显著的蛋白尿，与 Huang等报道相近[7]，大量蛋白尿本身可以通过多种机制损伤肾脏，从而加速肾脏疾病进展。

表3 两组患者的肾功能损害情况的比较

注：与特发性膜性肾病组比较，*P<0.05，**P<0.01

2.1一般资料

综上所述，不断优化教学手段，提升教学效率，进而打造初中体育高效课堂是新课改下体育课堂教学的主要目标。这就要求广大一线体育教师，能够深入解读并领悟新课改理念，以培养学生体育素养，促进学生身心健康发展为原则，从而有针对性地开展课堂教学活动；加强力度关注学生的主体地位，尊重学生的个体差异，完善课堂教学评价体系，为学生身心健康成长服务。这样的课堂才是初中学生喜欢的体育课堂，这样的课堂才是真正意义上的高效课堂。

3 讨论

近年来老年肾脏病发病率逐年增高，与青年肾脏病患者相比，老年肾脏病患者有着显著的自身特点。本研究比较了老年患者微小病变型肾病与特发性膜性肾病的临床特征，以下主要对有差异的临床指标进行讨论。

在一般资料中，老年特发性膜性肾病与微小病变型肾病患者在男女比例、年龄及病程上无显著性差异。两组老年患者均主要表现为肾病综合征，少部分表现为肾炎综合征，二者在临床表现上无显著性差异，与国内外报道相一致[5,6]。特发性膜性肾病组血尿发生率约70%，微小病变型肾病组血尿发生率约40%,二者具有显著性差异，本研究结果略高于相关报道[7,8]。考虑血尿发生率不同可能与两种疾病发病机制相关。特发性膜性肾病发病机制主要涉及体液免疫，激活膜攻击复合物C5b-9形成，这会引起特发性膜性肾病患者肾小球滤过屏障发生破坏，从而易形成血尿；而微小病变型肾病发病机制主要为细胞免疫，无膜攻击复合物形成，基底膜形态正常，改变主要在于负电荷减少，电屏障功能下降，而这种改变主要导致形成蛋白尿，而非形成血尿。近年来研究发现,吸烟具有显著的肾脏毒性作用,可影响肾脏血流动力学及肾脏组织结构,加速尿蛋白的排泄,进而损害肾脏功能,增加发生终末期肾衰竭的风险[9]。国外文献[10]报道，吸烟可以增加男性肾小球肾炎患者肾功能受损的风险,在老年人群中尤为明显。本研究发现微小病变型肾病组中男性吸烟患者的人数显著多于特发性膜性肾病组，约为后者2倍，这提示我们吸烟可能为影响尿蛋白水平及肾脏功能的危险因素。

表4 两组患者的实验室指标的比较

注：与特发性膜性肾病组比较，*P<0.05，**P<0.01

微小病变型肾病组患者AKI发生率约10.5%，特发性膜性肾病组患者AKI发生率约1.3%，二者差异有统计学意义(P<0.05)；进一步分析两组发生AKI患者肾功能损害情况，发现微小病变型肾病组eGFR显著低于特发性膜性肾病病组(P<0.001)，而二者的血清肌酐差异无统计学意义，见表3。

普遍认为，低白蛋白血症是大量白蛋白从尿中丢失所致，但有时肾病综合征中血清白蛋白水平不总是与尿蛋白量平行，这表明肾病综合征的低蛋白血症除了与白蛋白丢失有关，还和白蛋白的代谢有关。已经证实影响肾病综合征患者白蛋白代谢的显著因素为食物蛋白质的摄入量[15]。我院患者入院时即开始控制蛋白质摄入，且血清白蛋白指标为用药前水平，故可排除由于食物摄入及用药对血清白蛋白的影响，总体上患者血清白蛋白水平应与尿蛋白定量成负相关。本研究中微小病变型肾病组24 h尿蛋白定量显著高于特发性膜性肾病组，故在血清白蛋白水平上，微小病变型肾病组显著低于特发性膜性肾病组。

微小病变型肾病组患者的纤维蛋白原及胆固醇水平均显著高于特发性膜性肾病组，目前可以证实纤维蛋白原、血脂与静脉血栓的发生密切相关，二者在血管血栓性疾病中有协同作用，可作为肾病综合征继发静脉血栓形成的危险因素。这就提示老年微小病变型肾病患者存在发生血栓栓塞性疾病的风险，临床医生应予以重视及预防[14]。

北京燕禹水务科技有限公司………………………… （1、3、5、7、9、11、13、15、17、19、21、23）

特发性膜性肾病组补体C3水平显著低于微小病变型肾病组，分析其原因考虑与发病机制不同有关。特发性膜性肾病发病中有旁路和经典两种补体激活途径，其中旁路激活途径起主要作用，旁路激活途径起始于补体C3的裂解反应，进而造成补体C3水平降低[16-18]；而对微小病变型肾病研究并未发现有补体系统活化，这就解释了为什么特发性膜性肾病组补体C3水平显著低于微小病变型肾病组。

综上所述，本研究发现血压、肾功能、蛋白尿、血尿、血脂、血清白蛋白、纤维蛋白原、补体C3等多种因素在老年特发性膜性肾病与微小病变型肾病患者之间存在明显差异，这对于老年肾脏病患者的鉴别，尤其是不能行肾穿刺活检的患者提供临床依据。本研究发现微小病变型肾病组患者高血压发生率显著高于特发性膜性肾病组，但其具体原因尚不清楚，值得我们后期继续深入研究。本研究为回顾性研究，存在样本量小等不足之处，尚有待进一步的研究对结果加以验证。

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