尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症的危险因素分析

汤丽艳,赵颖毅,赵志江,苏宝珠,刘贵生

(宝鸡市人民医院 1.泌尿外科；2.CT室,陕西 宝鸡721000;3.陕西省人民医院 内科,陕西 西安710068)

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶[1]。该病致死率高达20%-40%，是导致近20%住院患者死亡的主要病因[2]。在美国以及西方国家，脓毒症是重症监护病房(ICU)常见病，严重脓毒症占ICU总患者的1/5，是ICU中非冠状动脉疾病的首要致死因素[3]。急性肾盂肾炎是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染相关。尿路结石可引起尿液滞留，使细菌容易繁殖进而产生感染。赵娜等针对危重病脓毒症患者进行的临床试验结果表明，脓毒症并发急性肾盂肾炎等肾损伤患者的病死率为52.2%，而未合并肾损伤患者的病死率为25.9%[4]。因此，早期诊断脓毒症并发急性肾盂肾炎并及时对肾脏予以保护至关重要。此外，王海曼等人的研究报道指出，从流行病学角度发现患者的年龄、性别、种族差异、合并慢性疾病、外科或侵入性手术操作、入住ICU、免疫抑制状态可能是脓毒症发病率及病死率的主要危险性因素[5]。然而，生物学指标在尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症上面的研究报道较少。本研究为探讨尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症的相关危险因素，本文回顾性分析脓毒症患者的临床资料，总结脓毒症并发急性肾盂肾炎患者的临床特征、发病和死亡的危险因素，为尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症的早期诊断、救治及改善预后提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2007年1月-2012年12月来我院接受治疗的脓毒症患者80例。根据患者临床特征分为非尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症组(A组，n=40)和尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症组(B组，n=40)。其中，A组男26例，女14例。年龄35-75岁，平均(56.98±14.26)岁，中位年龄57岁；B组男22例，女18例。年龄33-76岁，平均(57.44±14.38)岁，中位年龄58岁。两组患者在性别、年龄方面差异不显著(P>0.05)，研究对象具有可比性。本研究获得我院医学伦理学委员会批准，且所有研究对象均知情同意。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合 2005 年 SCCM/ACCP 制定的脓毒症诊断标准[6]；尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎诊断标准参考 2010 年制定的临床诊疗指南[7]；30岁≤年龄≤80岁；入住ICU>48 h患者；签署科研研究知情同意书患者。排除标准：合并糖尿病、高血压、肾脏病、神经肌肉疾病等慢性基础疾病患者；致死性的原发疾病无法去除者，如脑干损伤并发脓毒症、严重的复合外伤并脓毒症有手术禁忌证；孕妇、哺乳期妇女、智力或精神严重障碍者；长期用免疫抑制剂或免疫功能低下者；ICU住院时间<48 h患者；年龄在30-80岁以外患者；住院时间≤48 h患者；肌酐测定少于2次患者；使用对比剂或者肾毒性药物、终末期肾病及肾移植患者；未签署科研研究知情同意书患者。

1.3 研究方法

记录患者的一般情况和实验室检查结果，包括年龄、性别、心率、住院天数、入ICU时平均动脉压(MAP)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE II)评分、基础疾病、24 h尿量、24 h液体净入量评分、SCr(血肌酐)评分、氧合指数、动脉血乳酸评分、血尿素氮(BUN)、白细胞、血小板、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白蛋白、血钠、血钾等指标。

MAP与SCr评分方法：参照前人MAP评分方法：MAP 70-110 mm Hg 0分；50-70 mm Hg或110-130 mm Hg 1分；<50 mm Hg或>130 mm Hg 2分[8]。SCr评分方法：SCr<132 umol/L为0分；132-145 μmol/L为1分；145-200 μmol/L为2分；200-300 μmol/L为3分；>300 μmol/L为4分[9]。动脉血乳酸及24 h液体净入量评分方法：参考前人血乳酸评分方法：乳酸<2 mmol/L为0分；2-3 mmol/L为1分；3-4 mmol/L为2分；>4 mmol/L为3分[10]。24 h液体净入量评分方法：24 h液体净入量-500～500 ml为0分；-1000～-500 ml或500-1000 ml为1分；-2000～-1000 ml或1000-2000 ml为2分，<-2 000 ml或>2 000 ml为3分[11]。SOFA评分方法：主要分为器官系统、呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管、神经系统、肾脏、尿量等指标，每个指标分数0-4分[12]。APACHE II评分方法：主要包含急性胜利评分、年龄评分和慢性健康评分三部分，参照前人评分方法进行[13]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 脓毒症患者临床特征

80例脓毒症患者临床特征显示，B组在MAP评分、SOFA评分、APACHE II评分、SAPS评分、SCr评分、动脉血乳酸评分、24 h液体净人量评分、血BUN、心率、PCT方面显著高于A组(P<0.05)，在24 h尿量、氧合指数、白蛋白、血小板、血钠方面显著低于A组(P<0.05)，其它方面无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 脓毒症患者临床特征

2.2 脓毒症患者单因素Logistic回归分析

80例脓毒症患者临床特征进行单因素分析结果显示，MAP评分、SOFA评分、APACHE II评分、SAPS评分、SCr评分、动脉血乳酸评分、24 h液体净人量评分、血BUN、心率、PCT、24 h尿量、血小板、血钠水平是尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症发生的危险性因素(P<0.05)，而氧合指数、白蛋白并不是危险性因素(P>0.05)(表2)。

表2 脓毒症患者单因素Logistic回归分析

2.3 脓毒症患者多因素Logistic回归分析

将以上变量进行多因素 Logistic 回归分析结果显示，高MAP评分、高SAPS评分、高SCr评分、高动脉血乳酸评分、高24 h液体净人量评分、心率加快、血小板减少、低血钠水平会增加尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症发生的风险(P<0.05)(表3)。

表3 脓毒症患者多因素Logistic回归分析

3 结论

由于各种危险因素之间相互联系、相互作用，因此导致脓毒症有如此高的发病率及病死率。如中老年人的脓毒症发病率之所以高，与其合并基础疾病几率高和存在尿路结石，从而导致其免疫功能下降等多种因素密切相关。大量文献报道指出，能增加梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症病死率的危险因素有：感染病原或感染部位的不同，尤其是腹腔内感染、下呼吸道感染、尿路结石与病死率密切相关；合并基础疾病、感染源和感染类型的不同；休克或多器官功能衰竭的出现；社会、文化以及经济因素、营养状况；中性粒细胞的减少等。故应针对其危险因素做出更有针对性、更有效的预防[14,15]。

本研究结果显示，MAP评分、SOFA评分、APACHE II评分、SAPS评分、SCr评分、动脉血乳酸评分、24 h液体净人量评分、血BUN、心率、PCT、24 h尿量、血小板、血钠水平是尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症发生的危险性因素(P<0.05)，而氧合指数、白蛋白并不是危险性因素(P>0.05)。将以上变量进行多因素 Logistic 回归分析结果显示，高MAP评分、高SAPS评分、高SCr评分、高动脉血乳酸评分、高24 h液体净人量评分、心率加快、血小板减少、低血钠水平会增加尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症发生的风险(P<0.05)。研究结果表明MAP评分、SAPS评分、SCr评分、动脉血乳酸评分、24 h液体净人量评分、心率、血小板、血钠水平与尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症密切相关，本研究结论与前人研究结果类似。蒋鹏等人的研究结果显示年龄、尿素氨水平、CRP水平、血清肌酐水平、APACHE II评分是预测脓毒症预后的独立因素，并指出应根据患者年龄，密切观察指标变化，降低死亡率[16]。邵启国等人的研究指出低龄、休克、低国内小儿危重病例评分、高最初PICU死亡危险因素评分、血小板计数降低、PCT及血乳酸水平升高与脓毒症患儿急性肾损伤的发生有关[17]。此外，Medve等人发现对ICU内梗阻型急性肾盂肾炎患者进行的多中心临床研究发现，影响梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症预后的危险因素并不单一[18]。动脉血乳酸评分作为危险性因素之一，原因可能是脓毒症患者组织水平的氧供与氧耗矛盾可造成肾损伤，而且氧债加重，肾损伤的危险性越大。24 h液体净入量评分越高，发生梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症的危险性越大，说明脓毒症患者24 h液体正平衡或负平衡大于2 000 ml均可导致肾功能损伤。MAP评分是由于当MAP低于50 mm Hg时，血管床的自动调节功能消失，肾脏的灌注功能受到严重影响进而造成梗阻型急性肾盂肾炎。而血流动力学的变化引起的脓毒症则是因为出球小动脉的扩张程度大于入球小动脉，造成肾小球滤过率降低，进而影响肾脏的功能。导致尿路结石相关梗阻型急性肾盂肾炎脓毒症的可能机制为：尿路结石患者脓毒症病程中过量炎症介质可引起肾血流动力学异常，导致严重肾缺血及灌注不足；尿路结石患者脓毒症时，炎症因子会伴随肾脏内皮细胞被炎症因子的攻击、激活进一步产生；包括诱导性一氧化氮合酶表达上调引起动脉舒张，交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等应激激素兴奋及垂体后叶素的释放，造成神经内分泌异常，这虽然对维持循环体系的稳定有益，但却是造成梗阻型急性肾盂肾炎的原因之一。此外，遗传易感性、长期免疫抑制状态、尿路梗阻及尿流停滞、凝血功能紊乱及肾毒性药物的应用等也是脓毒症患者发生梗阻型急性肾盂肾炎的重要原因[19]。

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