三级超声检查应用于胎儿先天性心脏病产前筛查中的价值研究

孙东艳,董明华,肖 颖,岳国栋,宋新卫

(衡水市第二人民医院 超声科,河北 衡水053000)

先天性心脏病简称先心病，是临床上比较常见的先天性心脏疾病。我国新生儿中的先心病发生率约为0.9%，先心病具有广泛谱系其临床分型约有百余种[1-3]。多种心脏畸形的表现形式可同时合并于一个先心病患者，其临床表现亦具有多样性。轻症患者终身可无显著典型症状出现，而重症患者则可于出生后即出现全身性缺氧、休克等重症表现[4-6]。因此，在妇产科临床上选择有效的方法对胎儿进行先心病的筛查，可为更好的落实我国政府关于“优生优育”的方针政策提供基础保障。本文旨在探讨三级超声检查在胎儿先心病临床诊断中的应用价值，现将详细总结于下文。

1 资料与方法

1.1 资料选取

以2014年1月-2016年1月间在本院接受常规孕检的5013例正常孕妇作为本次研究资料。全部入选患者均符合：1)在知晓本次研究内容且本院承诺对孕妇个人情况予以隐私保护的前提下，自愿加入本次研究且签署知情声明文件；2)均为在本院接受常规定期孕检且最终在本院分娩的孕产妇。入选孕妇中排除：1)合并妊娠期严重并发症的患者；2)合并精神疾病患者；3)合并原有基础性疾病，例如高血压、甲状腺疾病、乙型肝炎、2型糖尿病等患者。剔除标准：1)不在本院分娩的产妇；2)流产且不愿接受流产儿尸检的孕妇。

1.2 基线资料

全部入选孕妇年龄为20-38岁，平均28.69±3.78岁；孕周为20-26周，平均23.87±1.23周；初产妇3008例，经产妇2005例。

1.3 超声方法

三级超声检查：于常规产检时使用彩色超声诊断仪、2D/3D容积探头实施胎儿检查。探头频率设置为4-8 MHz。检查时孕妇取平卧位或者左侧卧位，根据孕妇的情况调整体位及探头参数。全面检查胎盘与胎膜、脐带以及羊水等完整情况，观察胎儿在宫内的发育状态，详细多角度观察胎儿是否可见畸形发育，明确胎儿于子宫中的方向、位置及心脏的位置、形状、大小、发育状态等情况。

产前胎儿心脏超声检查：使用上述设备，探头频率设置为4-8 MHz。详细观察胎儿心脏的三条血管、四个腔、左右室流出道、动脉导管弓、主动脉弓的切面，观察并分析胎儿的左右心室、心房的生长发育状况，观测胎儿的心脏形态与大小。仔细观察胎儿的房间隔及心内膜等是否完整，三尖瓣、二尖瓣位置是否正常稳定，心脏是否可见异常增生、肿瘤等组织，测量卵圆孔直径并观察胎儿左右心房与上下腔静脉之间的连接状态。

1.4 观察方法

全部入选孕妇均于常规产检时接受三级超声检查。对于三级超声检查筛查出的孕妇进行建档随访，并择期行产前胎儿心脏超声检查，以引产后胎儿尸检或分娩后新生儿心脏超声等检查作为金标准。将三级超声检查结果与产前胎儿心脏超声及金标准进行对比分析诊断结果的一致性。以金标准为参考值，分析三级超声对于先心病的诊断价值，计算诊断效能指标：符合率、特异度、灵敏度、误诊率与漏诊率。

1.5 统计学处理

使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。诊断价值采取ROC曲线下面积AUC分析，以0.5≤AUC<0.7为具有诊断价值，以0.7≤AUC<0.9为具有中等诊断价值，以AUC≥0.9为具有较高诊断价值，并绘制ROC曲线图。一致性以Kappa检验，以0.8

2 结果

2.1 一致性分析

本组资料中5013例孕妇，胎儿共计5016例，三级超声检出先心病胎儿99例(1.97%)，产前胎儿心脏超声检出先心病胎儿87例(1.73%)，金标准确诊结果为先心病胎儿/新生儿91例(1.81%)；三级超声与产前胎儿心脏超声结果具有较高一致性，Kappa=0.759，P<0.05；三级超声与金标准间具有较高一致性，Kappa=0.743，P<0.05；产前胎儿心脏超声与金标准间具有极高一致性，Kappa=0.972，P<0.05，见表1-3。

表1 产前三级超声交叉表(n)

表2 产前胎儿心脏超声交叉表(n)

表3 三级超声与产前心脏超声交叉表(n)

2.2 诊断效能指标

与金标准对比，产前心脏超声诊断符合率为99.90%，产前三级超声诊断符合率为99.04%；具体诊断效能指标见表4。

2.3 三级超声诊断价值分析

以金标准为参考值，三级超声对于先心病胎儿筛查具有中等诊断价值，AUC=0.887，95%置信区间为0.836-0.938，P<0.05；ROC曲线见图1。

表4 诊断效能指标明细表(%)

图1 产前三级超声ROC曲线图

3 讨论

先天性心脏病亦称先心病是先天性疾病范围中最多见的一种，约占先天性疾患总数的28%左右[7-9]。先心病对于患儿的身体发育、健康甚至生命安全具有严重的威胁。现阶段我国不明原因的先心病发生率高于国际发病率均值，该现状已引起了国内医学界的普遍重视[10-12]。超声检查技术于20世纪 80年代逐渐开始在我国普及，随着该技术的不断发展，产前超声检查技术在胎儿发育异常的筛查领域中应用愈加广泛，在胎儿出生前的畸形筛查检测中做出了巨大贡献[12-14]。三级超声是常规产前超声筛查的常用方法，对于胎儿心脏的发育异常具有较为理想的检出率，但其仍具有一定的局限性。产前胎儿心脏超声检查，能够清晰的对胎儿心室、心房、室间隔及各瓣膜的生长发育情况进行详细观察测量，对于胎儿先心病的诊断具有较高的诊断价值[15]。

本次研究数据显示，产前胎儿心脏超声诊断符合率为99.90%，产前三级超声诊断符合率为99.04%。说明产前胎儿心脏超声的诊断符合率更高。但产前胎儿心脏超声不易于孕妇普遍筛查中开始，因此我们认为应于孕妇常规产检中开展三级超声筛查，对于三级超声检查怀疑为心脏发育异常的胎儿给予产前胎儿心脏专项超声检查，同时联合其他临床诊查手段尽早确诊，以便提高新生儿质量、降低孕妇家庭负担，为终止妊娠或后续治疗提供准备基础。三级超声对于胎儿先心病的诊断符合率已可达99.04%，其误诊率仅为0.57%，但漏诊率较高为21.98%，经ROC曲线分析可知三级超声对于先心病筛查具有中等诊断价值，因为我们认为作为先心病的筛查手段，三级超声具有较为理想的诊断价值，能够为优化临床诊查资料、提高新生儿质量作出较为准确的指导。

通过本次研究，我们认为三级超声检查之所以漏诊较高主要有以下几点有关因素：1)检查医师的人为因素，鉴于心脏对于人体的重要性，在三级超声筛查时应加强对胎儿心脏的观察，超声医师也应加强个人技术水平，应具备丰富的生理解剖知识和器械操作经验以及临床工作经验，对胎儿各种心脏畸形的形态有熟练的认知和理论基础，因此超声医生的技术水平要求应非常严格。如果超声医生的以上各方面存在一定的差距，就有可能导致先心病漏诊的发生。2)超声检查仪器因素，超声检查过程中存在着一定的声学伪像，检查仪器本身的分辨率差异或血流噪声可能会影响检查的差异而形成误差的结果，从而产生漏诊。3)孕妇个体性差异因素，孕妇腹部脂肪过厚、腹壁瘢痕、胎位不正、羊水较少等多种因素均会使胎儿心脏超声检查的难度增加，导致误差出现、漏诊的发生。4)孕周因素，孕周过小以及胎儿发育迟缓时由于胎儿生长发育的问题可能造成漏诊或误诊。

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