集束化护理在极低出生体重早产儿母乳喂养中的应用

陈晓春　童燕芬　章优　陈赢赢

[摘要] 目的 探讨集束化护理在极低出生体重早产儿母乳喂养中应用的效果。 方法 将2015年5月～2016年5月住院的93例极低出生体重早产儿作为对照组，实施日常护理及入院时母乳喂养健康宣教;将2016年6月～2017年6月住院的107例极低出生体重早产儿作为观察组，在日常护理及入院时母乳喂养健康宣基础上实施母乳集束化护理，比较两组母乳喂养率及喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎、感染等并发症的发生率。 结果 观察组纯母乳喂养率与母乳喂养+配方奶喂养率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<005），但观察组喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎、感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<005）。 结论 对极低出生体重早产儿实施母乳喂养的集束化护理，可以促使母乳喂养科学化、体系化、标准化，确保安全母乳喂养，提高母乳喂养率，降低喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎、感染等发生率，促进早产儿的健康发育。

[关键词] 集束化护理;早产儿;母乳喂养;喂养不耐受

[中图分类号] R473.72          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）34-0145-03

母乳因其具有无可比拟的优点而成为早产儿胃肠内营养的首选[1]，母乳喂养的益处已得到临床工作者的广泛认可，研究表明对于早产儿特别是极低出生体重早产儿，母乳喂养能减少肠道喂养不耐受[2]、迟发型败血症[3]、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolit，NEC）[4]的发生率，是新生儿重症监护室（NICU）中一项低成本的干预措施，可有效节约医疗费用[5]，其意义更是远远超过其营养价值本身[6]，NICU中开展极低出生体重早产儿的母乳喂养势在必行。虽然国内新生儿专家极力倡导在NICU开展极低出生体重早产儿母乳喂养，但由于患儿疾病、母婴分离、母乳管理困难及国内医务人员对极低出生体重早产儿母乳安全保障存在顧虑，使母乳喂养的开展与管理带来诸多的困难和挑战，目前我国NICU早产儿母乳喂养率还不到15%[7]。NICU中极低出生体重早产儿实行母乳喂养的工作情况十分严峻，为了提高母乳喂养率，我科开展集束化护理方案，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年5月～2016年5月和2016年6月～2017年6月在我科住院的极低出生体重早产儿为研究对象。入选标准：①出生体重在1000～1499 g之间的早产儿;②生后由产科直接转入我院新生儿科;②母亲无传染性疾病，符合母乳喂养条件;③家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①先天性畸形、先天性代谢病、先天性宫内感染、青紫型先天性心脏病等不易进行肠道喂养者。②新生儿期行各种外科手术治疗。③有出生窒息、宫内感染史，入院时pH<6.80。④孕母有严重疾病、传染性疾病或者其他明确母乳喂养医学禁忌（如半乳糖血症）的早产儿。⑤其他因素，如经济条件放弃治疗或死亡的患儿。将符合条件的2015年5月～2016年5月的93例早产儿作为对照组，将2016年6月～2017年6月的107例早产儿作为观察组。对照组男44例，女49例;胎龄（31.2±2.5）周、出生体重（1267±230）g、阿氏评分（8.2±1.5）分。观察组男51例，女56例;胎龄（30.9±2.4）周、出生体重（1249±250）g、阿氏评分（8.3±1.7）分。两组早产儿的性别、胎龄、出生体重、阿氏评分等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患儿出生后均常规遵医嘱给予暖箱内保暖、维持呼吸道通畅、静脉补液、肠外营养、维持血糖稳定等相关治疗。

1.2.1 对照组  按照医嘱进行常规相关护理措施，包括日常护理及入院时母乳喂养健康宣。

1.2.2 观察组  在对照组护理基础上给予集束化护理干预。

1.2.2.1 科室成立母乳喂养管理小组  由新生儿科主任、护士长主导，1名国际母乳咨询师担任顾问，科室10名骨干护士共同参与组成. 各管理小组人员均参加过母乳喂养相关知识的培训班，并熟练掌握指导母亲持续母乳喂养的系列方法与技巧。除科主任、护士长外，各管理小组人员实施责任制全程管理，每个阶段每人全程负责3～4例早产儿母乳喂养的管理，包括患儿入院到出院期间的母乳宣教、母乳管理、家庭为中心的护理实施等全程全面的护理监督与管理，承担部分其他在院日常护理。

1.2.2.2 个体化健康宣教  我院是产科与新生儿科紧密联系的围产医学中心，在极低出生体重早产儿入住NICU后，母乳喂养管理小组根据母亲的自身情况及患儿需求，多次深入产科，向母亲及家长宣教母乳喂养的重要性，并提供专业、持续的个体化健康指导，通过对其进行全面宣传教育的方式，使其可以充分了解母乳喂养的重要性，增强其母乳喂养的信心，并确保母亲掌握了母乳的挤出、存储及运输方法，随时评估母亲产后所提供的母乳是否达到患儿的需求量及接受母乳喂养的信心性。

1.2.2.3 母乳规范化管理  新生儿母乳室的建立，购置医用冷冻冰箱、冷藏冰箱与加温器等相关仪器、设备，为实施母乳喂养提供物质支持。以循证护理为指导，制定集束化管理方案并组织落实，制定母乳收集、运输、保存、配制、登记、喂养、质量管理等制度与流程，制定母乳喂养宣传资料册与宣教流程、制度。母乳喂养管理小组负责监督母乳喂养的落实情况，每周定期开展母乳喂养管理小组人员会议，反馈母乳喂养期间存在问题，并及时提出整改措施。

1.2.2.4 家庭为中心的护理  允许患儿父母进入NICU探视，在管理小组人员的指导与监督下为患儿提供部分基础护理操作，如袋鼠式护理、皮肤-皮肤接触、更换尿布、口腔护理等。母亲在进行袋鼠护理、皮肤-皮肤接触前排空乳房，可以进行非营养性吸吮，有利于促进母乳分泌，尽早建立直接哺乳，从而提高母乳喂养的结局[8]。

1.3 评价指标

1.3.1 母乳喂养率  包括纯母乳喂养率与部分母乳喂养率。

1.3.2 喂养不耐受  呕吐，每天≥3次;胃残留量超过前次喂养量的1/2，≥3次/d，或胃残留量超过前次喂养量的1/3，≥5次/d;腹胀、肠鸣音减弱。以上3项中具备其中2项则为喂养不而授[9]。

1.3.3 坏死性小肠结肠炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）  NEC的诊断标准参照实用新生儿学第四版的诊断[10]。

1.3.4 感染  感染事件包括败血症与呼吸、消化、泌尿和神经系统感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组极低出生体重早产儿母乳喂养率比较

观察组纯母乳喂养率与母乳喂养+配方奶喂养率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组纯配方奶喂养率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组极低出生体重早产儿并发症发生率比较

观察组喂养不耐受、NEC、感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

因母乳具有配方奶无法替代的优势[11]，国外发达国家多数均为保障极低出生体重早产儿的母乳喂养做出积极的努力，国际卫生机构包括世界卫生组织、美国儿科学会、美国母乳喂养委员会、欧洲儿科胃肠肝病和营养学会等，均积极倡导在新生儿科重症监护室病房（NICU）进行母乳喂养，以降低极低出生体重早产儿相关疾病的发生率[12]。挪威每个NICU均建立母乳库，仅2%的NICU患儿釆用配方奶喂养[13]。世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）把母乳喂养作为儿童生存和健康的重要措施之一，在全球范围内大力提倡，2002年5月提出《婴幼儿喂养全球战略》，并在2017年提出了各种改善母乳喂养策略[14]。在我国新生儿科临床中，早期开展极低出生体重早产儿的母乳喂养，将是今后势在必行的发展趋势。我国虽然也开展了一些关于母乳喂养的策略方法[15]，但早产儿尤其极低出生体重儿早期母乳喂养仍是我国NICU工作的薄弱环节之一。

集束化护理是将各部分之间互相依存、互相关联的干预措施共同实施，其内容不是一成不变的，而是依据临床实践以及不断更新的指南及标准，做出相应的改变与发展[16]，使NICU母乳喂养体系化、标准化，从而促使母乳喂养的行为。

3.1集束化护理有利于提高极低出生体重早产儿母乳喂养率

NICU母乳喂养不同于正常新生儿母乳喂养，其不仅与NICU管理及喂养策略相关，还与早产儿家庭及其母亲的身体、精神状况、认识等相关。母乳喂养过程中，每个环节均需要层层把关，一旦处理不当，均可阻碍母乳喂养的实施。集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素均经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[17]。通过集束化护理，将家属与医护人员很好结合在一起，运用循证基础的治疗及护理措施，与家属共同努力，来解决NICU母乳喂养中面临的难题，为患儿提供尽可能优化的母乳喂养护理服务。陶亚琴等[18]指出NICU母乳喂养体系化、标准化，有利于提高母乳喂养率。本研究结果显示，经过集束化护理干预后，观察组母乳喂养率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究表明集束化护理可以促进母乳喂养的实施。

3.2 集束化护理可以降低极低出生体重早产儿相关并发症的发生

由于极低出生体重早产儿器官功能发育不全，免疫能力较低，是医院感染的高风险人群，早期母乳喂养对其有免疫保护作用，母乳特别初乳含有丰富免疫活性物质和营养成份，不仅可以促进极低出生体重早产儿的生长发育，而且还可以干预细菌增殖，促进免疫反应，从而降低院内感染与NEC的发生率，其免疫功能具有不可替代的作用[19]。Nderwood MA[20]指出健康教育是促进母乳喂养非常重要的一个方面，黄朝梅等[21]表明医护人员是母乳喂养健康宣教的最佳管理者与实施者。

综上所述，本研究采用集束化护理干预，由新生儿科医护人员对极低出生体重早产儿母亲及家属实施基于循证医学指导的个性化母乳喂养宣教，结果显示观察组的母乳喂养率明显高于对照组（P<0.05），而喂養不耐受、NEC、感染等发生率均低于对照组（P<0.05），说明集束化护理方案可以有效地提高母乳喂养效率，确保母乳的安全喂养，降低极低出生体重早产儿相关并发症的发生率。

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（收稿日期：2018-01-12）