“醒脑开窍、解郁安神”针法治疗卒中后抑郁

张益伟 梁晖 柯金狮

[摘要] 目的 觀察“醒脑开窍、解郁安神”针法治疗肝气郁结型卒中后抑郁患者的临床疗效以及对血清脑源性神经营养因子（BDNF）、碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）水平的影响。 方法 纳入PSD患者60例，并将其按照随机数字分组法分为治疗组和对照组各30例。对照组采用口服氟西汀治疗，治疗组采用“醒脑开窍、解郁安神”针法联合口服氟西汀治疗，两组疗程均为28 d。 结果 对照组临床总有效率76.67%，治疗组临床总有效率90.00%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者NIHSS、HAMD评分均降低，血清BDNF、BFGF含量均升高，血清中GFAP含量降低，同组治疗前后血清BDNF、BFGF、GFAP含量比较，差异有统计学意义（P<0.01）;治疗前后两组各指标差值间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 “醒脑开窍、解郁安神”针法联合氟西汀治疗PSD患者与单纯使用氟西汀治疗相比疗效更加显著。同时“醒脑开窍、解郁安神”针刺法治疗PSD可能通过增加BDNF、BFGF含量，降低GFAP含量，促进神经的可塑性，达到治疗卒中后抑郁的目的。

[关键词] 卒中后抑郁;“醒脑开窍、解郁安神”针法;神经可塑性;脑源性神经营养因子;碱性成纤维细胞生长因子;胶质纤维酸性蛋白

[中图分类号] R246.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）36-0117-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture in the treatment of post-stroke depression patients with liver-qi stagnation and its influence on the levels of serum brain-derived neurotrophic factor （BDNF），basic fibroblast growth factor （BFGF）， glial fibrillary acidic protein （GFAP）. Methods 60 patients with PSD were enrolled and divided into treatment group and control group according to random number grouping， with 30 cases in each group. The control group was treated with oral fluoxetine. The treatment group was treated with "Xingnao Kaiqiao， Jieyu Anshen" acupuncture and oral fluoxetine. The treatment duration was 28 days in both groups. Results The total effective rate of the control group was 76.67%，and the total effective rate of the treatment group was 90.00%. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. After treatment，the NIHSS and HAMD scores of the two groups were decreased，serum BDNF and BFGF levels were increased，serum GFAP levels were decreased. There were significant differences in serum BDNF，BFGF and GFAP levels of the two groups before and after treatment（P<0.01）. There was a statistically significant difference between the two groups before and after treatment in each index（P<0.05）. Conclusion "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture combined with fluoxetine in the treatment of PSD patients is more effective than fluoxetine alone. Mean while， "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture in treatment of PSD may increase the BDNF，BFGF content，reduce GFAP content，promote nerve plasticity，and achieve the purpose of treating post-stroke depression.

[Key words] Post-stroke depression; "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture; Neural plasticity; Brain-derived neurotrophic factor; Basic fibroblast growth factor; Glial fibrillary acidic protein

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后的情感障碍综合征，除卒中症状外其特征表现为情绪低落、兴趣缺失，常伴有躯体症状[1]。PSD发病初期常因未得到患者本人及医者的关注，导致无法进行及时诊断和干预治疗，从而对患者日后的神经功能恢复及其回归社会的能力造成了严重的影响。结合近几年的文献研究及流行病学调查表明，PSD的综合发生率为31%，其可以发生在卒中发生后的急性期、中期及恢复期，发生率分别为33%、33%和34%[2]。根据国内外临床研究报道，PSD患者的预后比其他卒中后非抑郁的患者差，给患者的生活带来了更多的负担[3-7]。因此，如何更好地对PSD进行诊治以达到满意的疗效是目前临床上的研究热点[8-9]。通过查阅大量文献可以明确针刺在治疗PSD方面安全有效，但具体起效机制仍不明。本研究旨在探讨“醒脑开窍、解郁安神”针刺疗法治疗肝气郁结型PSD的可能机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2017年5月～2018年6月在我院脑病科门诊及住院的肝气郁结型PSD患者60例，年龄45～85岁，平均（64.8±10.1）岁，男37例，女23例。按随机数字表随机分为对照组和治疗组各30例，两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准  同时符合《中药新药临床研究指导原则》[10]脑卒中的诊断标准以及《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）中抑郁症的诊断标准[11]。

1.2.2 中医诊断及辨证标准  参照《中医病证诊断疗效标准》[12]郁证的诊断及肝气郁结型的辨证标准。

1.3 纳入标准

①同时符合上述中、西医诊断标准者;②符合郁证的肝气郁结型辨证标准[12]者;③卒中发生后半个月～1个月内表现出抑郁症状者;④汉密尔顿抑郁量表评分≥8分者;③年龄45～85岁者。

1.4 排除标准

①既往精神疾病或此次发病后出现精神障碍者;②伴发严重失语和痴呆者;③既往有严重抑郁症病史或近2周内有服用抗抑郁药物者;④伴发严重肝肾功能异常、心肺、血液、肿瘤等疾病影响本次治疗者。

1.5 方法

1.5.1 基础治疗  两组根据临床病情按缺血性卒中指南予脱水减轻脑水肿、抗血小板聚集、控制血压血糖、调脂稳定斑块、改善脑循环、脑代谢等基础治疗。

1.5.2 对照组  予口服氟西汀胶囊（礼来苏州制药有限公司，国药准字J20130010）20 mg qd，疗程28 d。

1.5.3 治疗组  予“醒脑开窍、解郁安神”针法联合口服氟西汀治疗。针灸针：选用佳健医疗无菌针灸针，规格：0.35×25 mm（苏械注准20152270225）。选穴：百会、水沟以及双侧合谷、神门、内关、太冲;本研究的取穴方法均参照王华、杜元灏教授主编的第9版《针灸学》。以上各穴均采用平补平泻手法，留针30 min，1次/d，疗程28 d。

1.6 观察指标

评估治疗前后PSD患者的NIHSS、HAMD量表的总分及检测其血清中BDNF、BFGF、GFAP的含量变化。

1.7 安全性评价

治疗前后血常规、肝肾功、心电图，是否有針刺和用药的不良反应。

1.8 疗效判定标准

参考王拥军教授主编2005版的《神经病学临床评定量表》。按HAMD量表分值评估，减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。显效：HAMD 评分减少>50%且≤75%;有效：HAMD 评分减少>25%且≤50%;无效：HAMD评分减少≤25%。

1.9 统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。若符合正态分布及方差齐，采用t检验，否则使用秩和检验;等级资料用秩和检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前各项指标比较

两组治疗前各项指标进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组疗效比较

治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后的各项指标比较

组内比较：治疗前后HAMD、NIHSS评分及血清BDNF、BFGF、GFAP浓度比较差异均有统计学意义（P均<0.01）。治疗方法均使HAMD、NIHSS评分降低，BDNF、BFGF指标升高，GFAP指标降低。

组间比较：两组组间治疗前后各项指标的差值比较差异有统计学意义（P均<0.05），治疗组各指标的差值增减幅度明显大于对照组。

2.4 安全性观察

经过1个疗程的治疗，所有入组患者均未出现严重的药物不良反应及不良事件，患者的血常规、肝肾功、心电图监测均在正常值范围内。治疗组患者在治疗过程中也未出现明显的断针、感染、晕针等不良事件。

3 讨论

卒中后抑郁（PSD）的发病自古有之，但是在古代医家著作中并未找到有关于卒中后抑郁病名的详细论述及记载，而是分散在于“中风”、“郁证”的范畴。PSD乃因中风后患者出现郁郁寡欢、焦虑不安、喜怒无常等症状，故可归属为“二者”的合病。中风多因内虚，在情志不畅、过度劳倦、感受外邪等因素的触发下，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱、夹痰夹火、横串经络、上冲犯脑而发病。郁证则多因情志内伤、气机郁滞而发病。PSD其在中风基础上因风、火、痰、瘀胶结致气机不畅，肝失疏泄，神明失展而情绪低落，导致抑郁发生[13]。PSD病机为气血逆乱，脑失所养。临床上以肝气郁结证型多见，故本研究选取肝气郁结型PSD患者为研究对象，选择治法为“醒脑开窍、解郁安神”。

在穴位的选择上，我们选取石学敏院士醒脑开窍法的主穴百会和人中穴，并配伍手厥阴和手少阴经的神门、内关穴，以及四关穴（合谷、太冲）达到疏肝解郁、宁心安神之疗效。百会穴归属督脉，而督脉入络脑，故针刺该穴可以治疗脑病疾患。水沟穴又名人中穴，归属督脉，其具有调节人体阴阳平衡之效。合谷穴是手阳明大肠经原穴，大肠与肺相表里，因此通过针刺合谷可以达到行气、活血、开窍之效。太冲穴为足厥阴肝经原穴，两穴配伍能够达到开窍醒神、解郁安神等功效，故常将其作为配穴治疗。神门穴为手少阴心经之输穴，针刺该穴可以达到安神定志的疗效。内关穴归属于手厥阴经心包经，其与三焦经相通，具有调理人体气机、宁心安神之效。综上，本研究针对肝气郁结型PSD患者选取以上各穴共奏“醒脑开窍、解郁安神”之效。

关于PSD发病机制目前多数学者认为是脑卒中基础上出现神经递质、炎性反应、内分泌、神经营养因子等异常而发生的，是多因素参与的结果，其中神经可塑性学说是近年研究的关注点。脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor ，BDNF）是在大脑内合成的一种蛋白质，其在中枢神经系统中起到了对神经元的保护和生长作用，当神经元损伤时，可通过促进其分泌来改善神经元的可塑性，起到了维持其正常存活和发挥生理功能的保障。碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，BFGF）是由垂体和下丘脑分泌的一种多肽，目前发现其在神经、骨骼、消化、血液等系统方面均具有重要作用，其在神经系统中不但可以调控神经元的生长、发育、分化，还能诱导神经板的前体细胞向5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能神经元和多巴胺（Dopamine，DA）能神经元分化[14]，当成纤维细胞生长因子的基因表达受到破坏时，会进一步导致神经元的修复受损。相关研究[15]表明BFGF是成纤维细胞家族中最有效、数量最多的神经营养因子。星形胶质细胞（astrocyte，As）主要分布在人脑组织中，其不但参与了中枢神经系统的构成，而且能够摄取、灭活以及供给神经递质，分泌大量相应的神经营养因子及支持神经元存活的物质，在中枢神经系统的修复方面也起到了关键作用[16]。当机体发生缺血性脑卒中时，脑组织会受到不同程度的破坏，而As在应激下会由常态转化为反应性星形胶质细胞，在病理生理方面表现为肥大和增生，而其在应激下反应性增生的同时其标记蛋白胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）含量也会随之升高，但此时反应性增生的GFAP与常态的GFAP功能不一致，其主要介导着炎症反应和加重神经功能的损害。另一方面As的反应性增生会导致瘢痕组织的产生，从而导致周围组织的结构修复和生理功能的恢复受到进一步阻碍，进一步导致了患者抑郁情绪的加重[17]。

从本研究的结果分析中发现，两组肝气郁结型PSD患者在予以1个疗程的治疗后HAMD评分与治疗前相比均降低，差异有统计学意义（P<0.01），表明治疗组和对照组均能改善患者的抑郁状态，说明“醒脑开窍、解郁安神”针法联合氟西汀组和单独口服氟西汀组均能改善肝气郁结型PSD的抑郁状态。同时组间比较发现，治疗组HAMD治疗前后差值减幅大于对照组，两组组间治疗前后HAMD差值比较差异有统计学意义（P<0.05），表明“醒脑开窍、解郁安神”针法联合氟西汀组与单独使用氟西汀组比较，其更能改善患者的抑郁状态，说明“醒脑开窍、解郁安神”针法能改善肝氣郁结型PSD的抑郁状态。且从本研究疗效上看，治疗组临床总有效率90.00%，对照组临床总有效率76.67%，治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明“醒脑开窍、解郁安神”针法治疗肝气郁结型PSD 患者的疗效肯定。

结合本研究数据可以发现，治疗组在治疗前后的NIHSS量表评分下降幅度较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），NIHSS评分量表主要是用于对患者卒中后神经功能状态进行评估，在一定程度上能够准确反映患者在治疗前后的神经功能恢复状态。说明治疗组更能促进神经功能的恢复。

在本研究中，两组患者治疗后血清BDNF、BFGF水平均较治疗前均明显上升，差异有统计学意义（P<0.01）。两组组间比较，治疗组血清BDNF、BFGF水平治疗前后增加的幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。可以看出对于肝气郁结型PSD患者，治疗组加用“醒脑开窍、解郁安神”针刺治疗后更能促进BDNF、BFGF的分泌，从而促进受损神经元的可塑，改善PSD患者的抑郁状态，这与有关学者[18]的研究结果相一致。

本研究结果显示，两组患者治疗前后GFAP水平均有所下降，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组降低GFAP的水平较对照组多，差异有统计学意义（P<0.05），说明肝气郁结型PSD患者在口服氟西汀的基础上加用“醒脑开窍、解郁安神”针刺治疗可进一步降低GFAP含量，可降低GFAP反应性增生，维持GFAP常态功能，进而使星型胶质细胞发挥其分泌神经营养因子及在中枢神经系统的修复方面的作用，进而改善PSD患者的抑郁症状和神经功能缺损症状。

综上所述，对于肝气郁结型PSD患者，“醒脑开窍、解郁安神”针法联合氟西汀治疗与单纯使用氟西汀治疗相比疗效更显著，能更有效改善卒中后抑郁患者的症状，其可能的起效机制是通过增加BDNF、BFGF含量，降低GFAP含量，来促进神经的可塑性，从而发挥治疗卒中后抑郁的作用。

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（收稿日期：2018-09-22）