股骨近端防旋髓内钉与股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折的临床疗效比较

朱承跃　孔志阳　贾高永　潘浩　胡庆丰　俞霞

[摘要] 目的 比较股骨近端锁定加压钢板（PFLCP）与股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）治疗股骨转子间骨折的临床疗效。 方法 对我院骨科2014年4月～2017年6月收治的65例股骨轉子间骨折的患者进行回顾性分析。其中采用PFLCP治疗者34例，采用PFN-A内固定治疗者31例，比较两组患者的手术时长、失血量、术中透视次数、部分负重时间、骨折愈合时间以及髋关节功能的Harris评分，并进行统计学比较。 结果 所有患者均获得随访，随访时间（13.8±2.6）个月（9～24个月）。PFN-A组手术时间和手术出血量少于PFLCP组，而术中透视次数多于PFLCP组，上述参数均具有统计学差异（P<0.05）;两组在部分负重时间、骨折愈合时间以及髋关节评分上无明显差异（P>0.05）。两组患者均无内植物失败及骨折延迟愈合、不愈合或感染等并发症。结论 PFLCP和PFN-A均能有效治疗股骨转子间骨折，PFN-A具有手术时间短、出血量少的优点，而PFLCP具有相对较少的透视次数，减少了医患的辐射暴露。

[关键词] 股骨近端锁定加压钢板;股骨近端防旋髓内钉;股骨转子间骨折

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0076-04

股骨转子间骨折，临床上又称为股骨粗隆区骨折，是一种常见的髋部骨折，约占髋部骨折的10%～34%[1]，该类骨折好发于老年人，特别是合并有骨质疏松症的患者，多为间接暴力引起。股骨转子间骨折为不稳定骨折，且患者由于年龄较大，常处于高凝状态、免疫力低下等基础生理状态，保守治疗往往产生较多的并发症[2-6]。随着现代医学技术的不断提高，骨科内固定技术快速发展，股骨转子间骨折的治疗方法和治疗技术也取得了明显进步，早期手术干预的观点在临床上被广泛接受[7]，手术治疗具有使患者早期负重活动、髋关节功能恢复佳以及并发症少等优势，从而显著提高了患者的生存质量。我院骨科于2014年4月～2017年6月分别采用股骨近端锁定加压钢板（PFLCP）和股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）治疗股骨转子间骨折均取得满意疗效，但两种内固定方式在临床应用中又有着各自的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2014年4月～2017年6月收治股骨转子间骨折患者65例，分别采用PFLCP与PFN-A内固定手术治疗。入选标准：（1）所有患者均知晓参与本次临床研究同时签署相关知情同意书;（2）经X线和CT确诊为暴力性股骨粗隆间骨折;（3）经我院伦理委员会批准。排除标准：（1）股骨粗隆区病理性骨折;（2）既往有患侧髋部手术史;（3）严重内科疾病不宜手术者。

采用PFLCP治疗者34例，男16例，女18例，年龄51～75岁，平均62.5岁，按AO分型，A1型9例，A2型10例，A3型15例。其中车祸致伤9例，步行跌伤18例，高处跌落伤7例。伴随疾病：高血压病21例，糖尿病7例，慢性支气管炎6例。采用PFN-A内固定治疗者31例。男12例，女19例，年龄59～81岁，平均70.3岁，按AO分型，A1型8例，A2型6例，A3型17例。车祸伤6例，步行跌伤10例，高处坠落伤15例。伴随疾病：高血压病16例，糖尿病10例，慢性支气管炎4例，尿毒症长期透析1例。两组手术患者一般资料无明显统计学差异，具有可比性。

1.2 手术过程

PFLCP组：采用连续性硬膜外麻醉或全身麻醉。患者健侧卧或仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部用软垫垫高，以大转子顶点为标志，作长约10 cm的纵形切口，切开髂胫束并掀起股外侧肌显露骨折端并清理断端，手法复位后，取3～4枚克氏针临时固定，必要时可用持骨钳辅助固定，C臂机透视下复位满意后，于股骨外侧放置1块长度合适的锁定加压钢板，辅助透视下沿股骨颈方向置入3枚导针，测深后将3枚空心锁定螺钉旋入，最后在钢板远端将3～4枚螺钉植入股骨体部。对于小转子亦有骨折且移位者均予以复位，可采用拉力螺钉或钢丝固定，再次透视见骨折复位及内固定位置满意后，冲洗切口并放置引流管1根，逐层缝合。

PFN-A组：麻醉方法同PFLCP组。患者仰卧于骨科牵引床上，在C型机透视辅助下闭合复位满意后，取股骨外侧大粗隆顶点向近端的纵行切口，钝性分离臀中肌，触到大粗隆的顶点或者稍偏外侧作为进针点，C臂机引导下将导针沿骨髓腔通过骨折端植入，适当扩髓后（多数老年患者无需扩髓），选择匹配长度和直径的髓内钉插入髓腔至合适位置，透视见近端锁孔位置良好;在导向器导引下，自股骨干外侧皮质沿股骨颈向股骨头内钻入导针，导针位置应尽可能位于股骨颈中央或稍偏下，透视下见骨折复位满意后，插入螺旋刀片并将其锁定。最后通过瞄准器或透视下安放远端静态锁定钉。再次透视骨折端复位及内固定位置满意后，拆除瞄准器，拧入尾帽，逐层关闭伤口。

1.3 术后处理

术后常规使用一代头孢菌素预防感染，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后24 h开始练习股四头肌收缩。术后48 h开始练习膝关节屈曲。根据患者的骨折前活动量大小，患者的一般情况和骨折复位内固定的稳定性等确定开始部分负重活动的时间。

1.4 疗效评价标准

记录两组患者的手术时间、术中失血量、术中透视次数、部分负重时间、骨折愈合时间和髋关节功能恢复情况。以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛以及患肢能正常负重活动为骨折愈合标准[8]，参照Harris髋部骨折后的功能评分系统评定骨折愈合后关节功能。

1.5 统计学方法

应用SPSS 7.0软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访时间（13.8±2.6）个月（9～24个月）。PFLCP组平均手术时间（70.6±21.2）min（50～110 min），术中平均失血量（160.5±38.4）mL（70～250 mL），术中透视次数（10.5±3.2）次（7～16次），患者平均部分负重时间（7.5±2.3）d（3～14 d），平均骨折愈合时间（4.2±1.1）个月（3～6个月），髋关节Harris评分（89.2±9.5）分（75～95分）;PFN-A组平均手术时间（55.6±14.7）min（40～90 min），术中平均失血量（115.5±26.9）mL（50～180 mL），术中透视次数（18.5±2.1）次（10～24次），患者平均部分负重时间（8.6±2.8） d（5～17 d），平均骨折愈合时间（4.7±1.2）个月（3～8个月），髋关节Harris评分（87.6±11.6）分（72～95分）。全部患者的术后功能均恢复到伤前水平。其中PFN-A组手术时间和手术失血量少于PFLCP组，而术中透视次数多于PFLCP组，差异均具有统计学意义;两组在部分负重时间、骨折愈合时间以及Harris评分上无显著差异。见表1。两组患者均无内固定移位、断裂，骨折延迟愈合、不愈合或感染等并发症。

3讨论

3.1 股骨转子间骨折的特点

随着生物医学科技的飞速发展，人类的预期寿命在延长，人口老龄化趋势愈发显著，而股骨转子间骨折已成为老年人最常见的骨折之一，致伤因素除常见的跌倒、车祸等意外事故，主要的病理基础在于大多数老年人不同程度的存在骨质疏松问题，骨折类型则以Evans Ⅲ、Ⅳ型[9]居多。股骨转子间附着众多肌肉，局部血液循环丰富，加之股骨转子间均为松质骨，骨折后相对容易愈合，因此传统的牵引疗法也是可选择的治疗方法[10]。但是，保守治疗需长期制动、卧床，因此会产生很多并发症，如肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成、褥疮等，在老年患者中这些并发症的后果甚至比骨折本身更加严重[11]，往往是老年股骨转子间骨折患者致死的主要原因。此外，牵引疗法也有很多缺点，如皮肤牵引可引起局部皮肤坏死，骨牵引可发生钉道感染，甚至诱发化脓性骨髓炎、败血症等。因此，股骨转子间骨折的早期手术治疗逐渐成为骨科医生们的共识[12]。手术目的在于恢复股骨粗隆区股骨矩的完整性和连续性，矫正髋内翻畸形。坚强的内固定允许患者早期进行功能锻练，从而减少并发症，降低致残率和死亡风险，提高患者的生活质量[13-15]。

3.2 PFLCP与PFN-A治疗股骨转子间骨折的特点

近年来，已有不少对股骨转子间内固定系统的比较研究，越来越多的骨科医生在处理不稳定型股骨转子间骨折时，更青睐采用髓内固定[16]，其中PFN-A就是其中最具代表性的髓内固定系统。PFN-A是由动力髋螺钉和髓内钉相结合而成，理论上有以下优点：（1）在固定不稳定型粗隆区骨折时，由于其分担股骨内侧皮质的负荷较外侧相对更多，因此不容易造成骨折塌陷;（2）PFN-A髓内针具有以下优势：①力臂短;②弯矩小;③滑动加压及抗旋转功能强，同时股骨颈由螺旋刀片承载负荷，牢固的加压、复位能够更大程度地提高了术后骨折端的稳定性;（3）PFN-A髓内针能够闭合插钉复位，而且无需扩髓，手术时间较短，出血少，手术创伤小。PFLCP属髓外固定系统，它以股骨近端的生理解剖形态为模板设计，静态负荷高达280 kg[17]，角稳定性与轴向稳定性兼具，因此能有效避免骨折端的成角移位和旋转移位，也使得它对股骨大转子外侧骨皮质的完整性要求不高，它形成一种所谓的“内固定支架系统”[18]，有着自身的特点：①PFLCP根据BO原则设计，骨面与钢板无需相接触，不依赖于钢板与骨面的摩擦力来维持固定的稳定性，减少对骨面的应力作用，保护骨膜，同时PFLCP的间接复位技术对软组织剥离少，从而保护骨折断端的血供。②PFLCP的解剖型设计，使其无需塑形即可与股骨大粗隆外侧良好服贴;近端三枚自带前倾角的螺钉均匀打進股骨颈，因而具有较强的抗旋转和抗剪切力作用，降低了单钉拔出或松动的机率。③螺钉通过尾帽与钢板孔螺纹进行固定，锁定后螺钉与钢板形成一个整体，形成一种框架结构[19]，螺钉均匀受力，从而减少对骨质的切割，增加了固定强度。④PFLCP属于一种弹性固定，骨折处组织应力较低，避免应力遮挡;骨折断端有微动[20]，能有效促进骨痂形成。

本研究发现上述两者均能成功治疗股骨转子间骨折，患者术后部分负重时间短，骨折愈合佳、时间短，髋关节功能恢复良好，两者在以上评判标准上无统计学差异，表明PFLCP与PFN-A均是治疗股骨转子间骨折理想的内固定方式。

3.3 PFLCP与PFN-A治疗股骨转子间骨折的差异

通过本组病例的总结、研究发现：（1）在PFLCP组，术中股骨大转子外侧及转子下部分需常规显露，骨折块剥离较PFN-A显露范围大，导致出血增多;（2）PFLCP在近端需将3枚锁钉均匀植入股骨颈内，而PFN-A近端仅通过1枚螺旋刀片固定于股骨头、颈的骨质内，因此PFN-A与PFLCP相比减少了手术步骤，也就缩短手术时间，降低出血量，对于高龄患者来说，特别是患有各种内科疾病的老年患者，是具有重要意义的;（3）采用PFN-A固定前，对复位技巧的要求较高，学习曲线略长;特别是对于A3型骨折，闭合复位相对困难，常需反复调整，甚至需辅助小切口加以复位，因此，PFN-A组的术中透视次数要多于PFLCP组。此外，PFN-A的螺旋刀片直接敲入即可，其置入后可获得很强的抗切割能力，其自动锁定装置可有效防止刀片退钉及股骨头旋转，但应注意股骨干前屈弧度，特别是老年人的前屈弧度较大，避免PFN-A主钉顶住股骨干前方皮质引起术后大腿疼痛。PFLCP作为髓外固定系统，必须遵从张力带原理，要求股骨粗隆后内侧支持结构完整，对移位的股骨小粗隆必须复位固定或者延长部分负重时间，否则易出现钢板螺钉断裂及髓内翻等并发症。

综上所述，PFLCP与PFN-A均可以用于治疗股骨转子间骨折。PFN-A对治疗骨质疏松的老年股骨转子间骨折能够发挥其手术时间短、出血量少、螺旋刀片的抗旋转能力及抗切割能力强的优势;而PFLCP则有较大的固定强度、保护骨折端血供和减少医患辐射暴露的特点。因此，在临床工作中，骨科医生应根据患者的实际情况，选择合适的内固定系统。

[参考文献]

[1] 张保中，王澍寰，荣国威，等. 积水潭实用骨科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2008： 462-464.

[2] 蒙芝健. 老年股骨粗隆间骨折治疗方式的选择[J]. 海南医学，2013，24（9）：1332-1335.

[3] 王立刚，陈晓东，朱俊峰，等. 老年人股骨粗隆间骨折的治疗进展[J]. 临床与病理杂志，2016，36（5）：695-701.

[4] 张军，曹吉烈，李虎. 可调式下肢牵引架与Brown架在股骨粗隆间骨折保守治疗中的疗效比较[J]. 中国当代医药，2016，23（1）：68-70.

[5] 王涛. 老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效对比[J].医疗装备，2016，29（8）：122-123.

[6] 樊磊. 老年人股骨粗隆间骨折手术治疗与保守治疗的疗效[J]. 中国伤残医学，2016，24（18）：22-23.

[7] 张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2005，21（8）： 582-584.

[8] 马应亚，岳野，虎义平，等. 骨折愈合的影响因素概述[J].中国当代医药，2015，22（11）： 25-30.

[9] Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J]. Bone Joint Surg Am， 1949，31：190-203.

[10] Jain R， Basinski A， Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J]. Int Orthop，2003，27（1）：112-127.

[11] 高道海，窦学军，庞佳飒，等.老年股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1103-1104.

[12] Grisell M， Moed BR， Bledsoe JG， et al. A biomechanical comparison of trochanteric mail Proximal screw configurations in a subtrochanteric fracture model[J]. J Orthop Trauma， 2010，24（6）：359-363.

[13] 严林. 防旋型股骨近端髓内钉与国产短重建髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果[J]. 中国老年医学杂志，2017，37（12）：2995-2996.

[14] 龙行春，曹毅，周振宇，等. 人工股骨头置换与防旋型股骨近端髓内钉内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆間骨折的临床疗效[J]. 中国老年医学杂志，2017，37（21）： 5377-5379.

[15] 林凡国，孙永明，华俊，等. 股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较[J]. 中国现代医学杂志，2016，26（8）：127-130.

[16] Haidukewyeh GJ. Intertrochanteric fractures：Ten tips to improve results[J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91：712-719.

[17] 谭光华，黄洪善，谭文甫. 闭合复位股骨近端锁定钢板固定治疗股骨粗隆间骨折48例[J].南华大学学报医学版，2005，33（4）：567-568.

[18] 夏平光，蔡贤华，王庆，等. 股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗AOA3型老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国老年学杂志，2014，4（34）：2276-2277.

[19] Watson JT，Wiss DA. Fracture of tibia and fibula[M]. Lippincott，Williams and Wilkins，2001：1801-1842.

[20] 蒋栋，吕书军，李立东，等. 锁定钢板在股骨转子下长节段粉碎骨折治疗中的应用[J]. 中华创伤杂志，2010， 26（2）：136-137.

（收稿日期：2018-06-20）