早产儿脑室周围-脑室内出血的影响因素分析

胡美瑜

[摘要] 目的 探讨早产儿脑室周围-脑室内出血（PIVH）的影响因素。 方法 采用按胎龄构成比成组匹配的病例对照研究方法，回顾性分析2016年5月～2018年4月我院收治的早产儿的病例资料。经多因素Logistic回归分析早产儿脑室周围-脑室内出血的影响因素。 结果 研究期间共收住1087例早产儿，符合诊断PIVH早产儿77例，按照病例组的胎龄构成比分层随机抽取无PIVH早产儿79例为对照组。两组间胎龄、出生体质量比较差异无统计学意义（P均>0.05），分别为胎龄（32.98±2.21）周 vs （33.08±2.36）周，出生体质量（1898±468）g vs （1946±544）g。多因素Logistic回归分析发现，顺娩（OR=2.636，95%CI：1.251～5.555）、Apgar 5 min≤7分（OR=6.042，95%CI：1.105～33.033）、高频机械通气（OR=8.917，95%CI：1.018～78.069）是早产儿脑室周围-脑室内出血的危险因素。产前足量地塞米松有减少PIVH的发生趋势，但无统计学差异;两组间的1 min Apgar评分无统计学差异。 结论 在控制胎龄、出生体质量两种重要影响因素后，研究发现顺娩、Apgar 5 min≤7分、高频机械通气是早产儿脑室周围-脑室内出血的危险因素;Apgar 1 min的低评分并不是危险因素。

[关键词] 早产儿;脑室周围-脑室内出血;影响因素;Apgar评分;顺娩;高频通气;成组匹配

[中图分类号] R722.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）34-0056-04

脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）是早产儿最常见的颅内出血，发生率占80%以上。早产儿PIVH与胎龄密切相关，胎龄愈小发病率愈高。近年来随着围产医学、新生儿医学的发展，救治早产儿的孕周和出生体重呈降低趋势，因此早产儿脑室周围-脑室内出血的发生率并无降低。已有大量研究表明[1-3]，无论是严重的3～4级PIVH，还是轻度的1～2级PIVH，均有可能留有后遗症，影响生存质量。因此识别并避免危险因素极其重要。本研究回顾性分析早产儿脑室周围-脑室内出血发生率及影响因素，为减少早产儿脑损害、改善生存质量提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

以2016年5月～2018年4月我科收住的早产儿为研究对象。对所有胎龄<37周的早产儿在生后1～3 d、7～10 d内常规进行两次床边头颅B超检查（均由接受过学习班培训的有资质的超声医生操作，B超探头频率选择5～7.5 MHz）。对B超检查有异常或合并有其他颅内病变如脑缺氧缺血损伤者，在病情许可时酌情进行头颅CT/MR影像学检查。

1.1.1 纳入标准  ①出生胎龄<37周;②生后6 h内入院，住院时间>3 d;③住院期间有完成经颅脑B超和/或CT、MRI检查明确有无颅内出血且临床资料完整。

1.1.2 排除标准  ①存在严重心血管系统畸形、遗传代谢性疾病、染色体异常;②宫内TORCH感染。

1.2 方法

1.2.1 采用病例对照研究的方法进行回顾性分析  病例组选择符合上述标准的所有病例，对照组选择采用成组匹配的方法，根据病例组不同胎龄组段（28周以下、28周～、30周～、32周～、34周～36+6周）的分布频数进行对照组的分层随机抽样。

1.2.2 资料收集  根据通过病案查询系统调取研究对象的电子病历，分别收集产前、产时及产后的相关资料。

1.3 统计学分析

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用率或构成比进行统计描述。应用χ2检验或者非参数检验对自变量进行单因素分析，然后将单因素分析中P<0.05的变量引入Logistic回归模型，计算出优势比（odds ratios，OR）值及95%可信区间（confidence interval，CI）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

2016年5月～2018年4月我院收住的早产儿1087例。符合纳入标准的842例，经排除标准排除36例，共有806例研究对象。确诊颅内出血117例，发病率14.52%，其中脑室周围-脑室内出血者为病例组77例，发病率9.55%。病例组胎龄（32.98±2.21）周（27+3～36+3周），出生体重（1898±468）g（1000～3150 g）;无颅内出血者对照组79例，胎龄（33.08±2.36）周（27+6～36+6周），出生体重（1946±544）g（700～3000 g）。病例组和对照组胎龄构成比见表1。两组基线特征比较无统计学差异，见表2。

2.2单因素分析

病例组顺娩、Apgar 5 min≤7分、乳酸≥3 mmol/L、BE≤-8.5 mmol/L、呼吸机支持高于对照组，产前地塞米松足量比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3、4。

2.3多因素Logistic 回归分析

单因素分析中有统计学差异的Apgar5 min≤7分、乳酸≥3 mmol/L、BE≤-8.5 mmol/L這3种变量具有共线性，其均表示新生儿窒息程度的指标，故不能同时引入同一多因素分析模型。根据临床知识留取Apgar 5 min≤7分作为影响因素进行统计分析。

将顺娩、Apgar 5 min≤7分、产前足量地塞米松、呼吸机支持（无创、常频、高频）等变量引入多因素Logistic模型，分析得出顺娩、Apgar 5 min≤7分、高频机械通气与PIVH有关（P<0.05）。见表5。

3讨论

本院早产儿颅内出血发病率14.52%，其中PIVH发病率9.55%，与中华医学会儿科学分会新生儿学组2009年的早产儿脑室内出血患病率的多中心调查的9.3%相仿[4]。既往的研究[5]表明，早产儿脑室周围-脑室内出血与胎龄密切相关。本研究以胎龄组段为匹配条件，进行成组匹配，两组之间的胎龄、出生体质量无差异，很好的均衡了胎龄、出生体质量，更好地研究PIVH发生的相关因素。

1 min Apgar的低评分在统计分析中均未能体现出对PIVH的影响，而5 min Apgar≤7分则是一个高风险的因素（OR=6.042）。这提示即时复苏、减少缺氧时间对减少早产儿脑出血极为重要。随着新生儿复苏项目的推广，极大地降低早产儿的死亡及残障率。

本研究提示顺娩是PIVH的危险因素（OR=2.636）。关于生产方式与PIVH的关系，争议较大。Alfirevic Z等[6]认为剖宫娩和顺娩两种生产方式与早产儿颅内出血无关。而Humberg A等[7]研究认为，剖宫分娩是早产儿颅内出血的保护因素。一项4386例大样本的回顾性研究[8]表明，产前地塞米松使用足量的前提下剖宫产分娩能够提高极低出生体重儿的存活率及降低严重脑室内出血发生率。因为生产方式的随机试验基本无法实施，故我们无法得到更直接的临床证据。

大量的研究表明，产前足量使用地塞米松是脑室周围-脑室内出血的保护因素[9，10]。产前糖皮质激素是目前仅有的一种能够预防PIVH的药物，其不仅通过预防34周以下早产儿呼吸窘迫综合征来减少脑出血的发生，还能促进室管膜下生发基质毛细血管内皮细胞成熟，因而其自身对早产儿PIVH也有直接预防作用。本研究在单因素分析时，两组的地塞米松足量使用有统计学差异，病例组低于对照组，但在多因素分析中两组无差异。可能原因为剖宫娩较顺娩的患儿具有更高的地塞米松足量使用率（剖宫娩38/46比顺娩30/66，P<0.01），当各变量同时引入Logistic模型进行多因素分析时，产前地塞米松的保护效益被剖宫娩掩盖了。

机械通气是PIVH的独立危险因素[11]，机械通气较高的平均气道压力可能会降低脑血流量，与出血相关。但多数研究认为不同的通气模式对脑出血的发生无明显差异，高频机械通气较常频通气并不引起脑室内出血[12]。2015年的一项Meta分析[13]发现对于呼吸窘迫的早产儿使用高频通气死亡率较使用SIMV+PSV模式降低，而脑室内出血发生率无增加。而本研究发现高频震荡通气是危险因素（OR=8.917）。除考虑可能与我科多采用高频模式为补救性通气，患儿通常具有更严重的原发疾病有关外，仍需考虑高频机械通气可能增加PIVH，更有利的证据需进一步研究证实。

另外，有研究[14]提示院际转运、母亲感染、胎盘早剥、胎膜早破、宫内发育迟缓等也是PIVH的危险因素。本研究纳入的产前因素没有发现有统计学意义，考虑这些因素对结局影响较小，或者发生率低，本研究样本含量仍不足以证实这些因素的贡献。

综上所述，在校正胎龄、出生体重两种重要影响因素后，研究发现顺娩、Apgar 5 min≤7分、高频机械通气是早产儿脑室周围-脑室内出血的危险因素。早产儿脑室周围-脑室内出血是多因素综合作用的结果，研究已证实[15]临床医生采取综合措施尽可能避免危险因素，能够减少脑室周圍-脑室内出血的发生，这将进一步提高NICU水准以及给予早产儿更好的救治。

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（收稿日期：2018-08-23）