棍棒打击致月骨粉碎性骨折并坏死法医学鉴定1例

（咸宁归真司法鉴定中心，湖北 咸宁 437100）

1 案 例

1.1 简要案情

赵某，男，40岁，2016年9月16日上午与他人发生纠纷，被木棍击伤左手腕，当即感左腕背部剧痛伴关节活动受限。

受当地派出所委托，本鉴定中心于伤后第2天对赵某进行损伤程度鉴定，评定为轻微伤，并注明后期如出现月骨坏死和（或）合并腕关节功能障碍可补充鉴定。伤后6个月余，赵某诉左腕关节呈持续性疼痛伴腕关节活动受限，影像学检查示月骨坏死，本鉴定中心对其伤情进行补充鉴定。

1.2 病史摘要

2016年9月16日某县中医院住院病历记载：患者于7h前被他人用木棒击伤左手，当即感剧痛伴腕关节活动障碍。查体：左腕关节肿胀，腕关节背侧有一3 cm×2 cm斜形皮下瘀血伴关节活动障碍。CT片示左手月骨粉碎性骨折，部分骨片稍分离移位（图1）。诊断：左手月骨粉碎性骨折，左上肢软组织损伤。予石膏外固定及对症支持治疗。

图1 受伤当日CT片示月骨粉碎性骨折，部分骨片稍分离移位（箭头所示）

1.3 法医学检验

赵某自诉左腕部僵硬、疼痛伴活动障碍，呈持续性疼痛，左手握力下降。查体：左腕背部轻度肿胀，左腕关节活动度为掌屈 55°、背屈 45°、桡屈 25°、尺屈45°，右腕关节活动度为掌屈70°、背屈70°、桡屈30°、尺屈50°，左手指肌力正常。

2016年11月15日左腕关节CT片示：左手月骨见较多骨折片，断端边缘硬化，对位尚可（图2）。

图2 2016年11月15日CT片示月骨骨折，断端边缘硬化（箭头所示）

2017年1月5日左腕关节CT片示：左手月骨粉碎性骨折，未见明显骨痂生长，骨碎片见分离，骨质密度增高，余腕关节组成骨未见明显异常，左腕关节间隙未见异常。

2017年5月10日左腕关节DR片示：左手月骨体积缩小，骨质密度稍增高，骨小梁欠清，未见明显骨折线影（图3）。

2017年7月6日左腕关节MRI片示：左手月骨骨质不连续，见多发线样长T1异常信号及片状长T2异常信号，局部软组织稍肿胀；左腕关节腔内见少许积液（图4）。

图3 2017年5月10日DR片示月骨体积缩小，骨质密度稍增高，骨小梁欠清（箭头所示）

图4 2017年7月6日MRI片示月骨多发线样长T1异常信号及片状长T2异常信号（箭头所示）

1.4 鉴定意见

根据《人体损伤程度鉴定标准》附录A.4之规定，并比照第5.10.4d）条之规定，评定为轻伤二级。

2 讨 论

腕骨由8块短骨组成，按其排列可分成近侧列和远侧列，每列4块。由桡侧向尺侧，远侧列依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨，近侧列依次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。近侧列的4块骨由韧带连接在一起，使其近侧形成一个向上凸的椭圆形关节面，与桡骨下端的腕关节面和关节盘构成桡腕关节；远侧列腕骨的远端与掌骨底形成腕掌关节。月骨和手舟骨近侧端参与桡腕关节组成。8块腕骨中仅月骨的掌侧面宽，背侧面隆突，掌侧面凹陷，形成腕骨沟。月骨位于近侧列腕骨的中心，呈半月或新月状，活动度最大，关节面最宽[1]。

腕骨的血供来自由桡动脉、尺动脉和骨间前动脉的分支所构成的3个腕掌侧横弓和3个腕背侧横弓。腕背侧近弓是月骨和三角骨的主要血供来源；腕背侧中弓主要供应远侧列腕骨，亦有少量分支供应月骨和三角骨。腕掌侧近弓主要供应月骨和三角骨的掌侧面。部分月骨的滋养动脉仅从骨的一侧进入，或骨内较大区域仅依赖单侧或单一滋养动脉供应。大部分月骨的滋养动脉从骨的掌、背两侧的非关节面以上进入，且在骨内广泛吻合。掌侧动脉中有98%发自腕掌侧近弓，2%发自腕掌侧中弓，供应月骨掌侧的50%～60%；背侧动脉中有88%发自腕背侧中弓，12%发自腕背侧近弓，供应月骨背侧的40%～50%；约20%的月骨动脉供应整个月骨[1]。

直接外力和间接外力作用均可造成月骨骨折。月骨粉碎性骨折多为直接暴力形成。冠状面横断骨折常有腕关节过度背伸外伤史，如滑倒后手掌支撑地面，头状骨与月骨撞击所致；月骨背侧极骨折多由桡骨远端关节面背侧缘撞击或者外来的直接暴力作用所致；月骨背侧极撕脱骨折多为腕关节过度屈伸牵拉所致；疲劳骨折则为长期轻微外力作用所致，如头状骨与桡骨不间断挤压月骨[2]。

月骨骨折按部位可分为掌侧前方骨折、临近关节面的骨软骨骨折、背侧前方骨折、月骨体横行骨折、横跨关节的月骨前方骨折。月骨骨折后骨小梁中断，裂缝锐利，碎片的轮廓常不光整，无皮质线，并往往于骨折后2～3周出现骨质稀疏现象。月骨与相邻骨块共构成5个关节，表面绝大部分为关节软骨覆盖而无骨膜，和全身多数长骨相比，月骨血供较差，血液供应遇到障碍后，很难借助相邻骨骼的血供来修复再生，由于骨折损伤导致月骨滋养动脉闭锁，可发生月骨缺血性改变，进一步发展可出现不同程度的月骨缺血性坏死[1]。此外，月骨缺血性坏死的原因还有供养动脉损伤、静脉栓塞、腕关节解剖变异及其他因素（如类风湿性关节炎、痛风、酒精中毒等），但月骨无菌性坏死较少见。54.5%的月骨缺血性坏死与外伤有关[3]。

本例赵某左腕关节遭受外力作用后，当即感左腕剧痛伴关节活动受限，CT片示月骨粉碎性骨折，结合案情及损伤特征，符合钝性暴力作用所致。被鉴定人伤后出现持续性腕部疼痛，伤后8个月复查DR片示左手月骨体积较前缩小，伤后10个月MRI片示月骨多发线样长T1异常信号及片状长T2异常信号，线样征是骨缺血坏死的MRI表现[4]，说明赵某左手月骨发生了缺血性坏死，其缺血性坏死的原因在排除静脉栓塞、腕关节解剖变异及其他因素后，分析认为系月骨粉碎性骨折致月骨内血管网损伤、供血系统破坏的结果。对赵某月骨粉碎性骨折缺血性坏死进行损伤程度评定，依据《人体损伤程度鉴定标准》相关条款规定，如果按照腕关节活动度受限进行评定，经查表[5]可得腕关节功能丧失程度小于10%，不构成轻伤。但月骨坏死会遗有持久性疼痛，严重者需要手术摘除，且月骨坏死所致体积缩小导致腕关节解剖结构改变，对腕关节活动功能也会造成影响。因此，根据《人体损伤程度鉴定标准》附录A.4之规定，并比照第5.10.4d）条舟骨骨折、月骨脱位或掌骨完全性骨折的规定，评定为轻伤二级。