实时三维彩超经阴道检查在输卵管间质部妊娠中的诊断价值

王春玲

（南通和美家妇产科医院，江苏 南通 226000）

异位妊娠是指孕囊在子宫腔意外的部位着床的异常妊娠过程，主要原因是输卵管及其周围的生殖道炎症，引起输卵管管腔粘连或闭塞，阻碍了受精卵在输卵管内的生理活动[1]。随着异位妊娠孕囊的增大，易发生流产出血或破裂大出血，是妇产科的危急重症之一。异位妊娠大部分在输卵管的壶腹部，少数位于输卵管间质部、子宫角部、卵巢和盆腔等处。输卵管间质部的发生率一般在2%左右，但最易发生孕囊破裂发生大出血，导致失血性休克而危及患者的生命，应早期诊断和及时救治。输卵管间质部妊娠因为解剖部位的特殊性，在妊娠的超早期常难以诊断，为临床诊断和治疗带来一定的困难。近年来，我们对疑诊为输卵管间质部妊娠患者采用实时三维彩超经阴道检查，明显提高了检测效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年12月我院超声科检查的，疑诊为输卵管间质部异位妊娠的患者26例，作为研究对象。已婚22例，未婚4例；首次怀孕18例，再次怀孕18例；年龄19～36岁，平均27.3±3.4岁；停经29～53d，平均43.4±5.2d；孕次0～5次，平均1.9±0.6次；产次0～3次，平均1.5±0.4次；流程次0～3次，平均1.2±0.3次。所有患者均有程度不同的下腹部疼痛，停经史24例，不规则阴道出血21例；血HCG阳性24例，尿HCG阳性22例。出血150～1300ml，平均450±65ml；失血性休克6例。行开腹手术5例，腹腔镜手术15例，超声引导下行人流术6例。

1.2 病例选择

①入选标准：根据患者的性生活史、停经史、下腹部疼痛史、阴道不规则流血等病史，结合妇科检查、后穹窿穿刺、超声和HCG等检查，提出初诊；均经手术作出部位和病理检查定性诊断；患方知情同意选择。②排除标准：严重失血性休克，濒危状态；患者拒绝该研究等。

1.3 研究方法

①采用东芝公司生产的GE Voluson730彩色多普勒超声诊断仪，阴超探头频率为7.0～10.0MHz。②二维超声检查：患者排空膀胱后取截石位，充分暴露外阴部；将探头套上一次性避孕套，表面涂抹耦合剂；先常规给予二维经阴道超声检查，仔细观察子宫的大小、形态，查看宫腔内是否存在孕囊，或者在子宫角部、输卵管壶腹部、间质部、卵巢及盆腔等处细致探查，了解有无孕囊或包块，及其部位、大小、回声和盆腔积液等情况，获得病灶的横切面和纵切面等影像学特征。③三维超声检查：将超声调节至三维模式，声束与血流间夹角≤60°，取样容积为2mm；将探头对准子宫并定位，嘱患者屏住呼吸，启动三维功能，调节取样容积包含整个子宫，进行三维图像采集，将数据传输至图文工作系统，进行图像后处理。将获得图像作X、Y、Z轴旋转，直至获得较满意的三维超声声像图特征，采用彩色多普勒血流显像技术（CDFI）对孕囊内部及包块周围的血流信号进行观察和记录。

1.4 观察指标

①观察和统计采用二维超声和CDFI检查的孕囊、血流信号和胚芽结构显示率，以及定位准确率和诊断符合率等指标。

1.5 统计学方法

文中计数资料以（n，%）表示，组间用x2比较，代入SPSS20.0软件中处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CDFI检查影像学特征

根据检查的声像图特征，可分为三种：①孕囊型：共12例，声像图特征为子宫的一侧不对称性增大，宫角部隆起，其与宫腔不相通的孕囊样回声区，其周边肌层较薄且不完整，肌层＜5mm，孕囊的双环征消失；CDFI显示孕囊周边可探测到环绕的滋养层血流信号。②包块型：声像图特征为子宫的一侧不对称性增大，在宫角部可探及混合型的包括，其内部回声呈杂乱不均匀，边界较清；CDFI显示局灶性丰富血流信号。③破裂型：声像图示子宫一侧不对称性增大或正常大，可见孕囊回声，部分患者不明显，局部肌层较薄，宫腔和盆腔积液；CDFI部分可探及血流信号和胚芽结构。

2.2 两组检查指标的比较

CDFI检查的孕囊、血流信号和胚芽结构显示率以及定位准确率和诊断符合率等指标明显高于二维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组检查指标的比较

3 讨 论

但异位妊娠的受精卵着床与输卵管间质部时，由于该处靠近子宫角部，附近有子宫肌层组织围绕，管腔的肌层较厚；卵巢和子宫动脉在此处交汇，局部血液循环较丰富，异位妊娠的结局绝大多数为孕囊破裂，出血量常较大，易导致失血性休克。由于输卵管间质部的解剖较为特殊，在妊娠的超早期，特别是孕囊直径小于1.0cm时，临床妇科检查一般较难发现；常规的二维超声检查仅能显示横切面和纵切面，因为间质部靠近宫角，常较清晰的显示和辨别，即使采用经腹和经阴道的联合超声检查，诊断符合率常不超过77.8%，易导致诊断不明和延误治疗[2]。

实时三维彩超经阴道检查的CDFI，具有调节取样容积和后处理技术，在二维超声的横切面和纵切面的基础上，获得三个垂直切面的冠状面图像。能够较直观的显示输卵管间质部和子宫的形态、大小和质地，清晰显示出子宫角部不对称增大或输卵管局部隆起，宫腔不相通的孕囊样回声区；分辨出宫腔内膜和宫角之间，以及孕囊和输卵管之间的关系，对异位妊娠作出精确的定位[3]。可清晰的显示出异位妊娠病灶局部的肌层及其周围包绕情况，更明确了异位妊娠的部位；通过精确检测局部肌层的厚度，当肌层厚度＜5mm，以及孕囊周围出现不完整的包绕，即双环征消失等特异性声像图特征时，是输卵管间质部妊娠确诊的依据[4]。通过CDFI能清晰地显示出孕囊内部及包块周围的血流信号情况，更能对孕囊着床部位和与周边解剖关系进行清晰直观的观察和判断，显著提高了定位和诊断符合率。

在本研究中，实时三维彩超经阴道检查的声像图特征有孕囊型、包块型和破裂型三种，CDFI检查的孕囊、血流信号和胚芽结构显示率以及定位准确率和诊断符合率等指标明显高于二维超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05），优势较明显。综上所述，采用三维彩超经阴道的CDFI检查，能显著提高输卵管间质部妊娠的孕囊、血流信号和胚芽结构的显示率，以及定位准确率和诊断符合率，为临床早期诊断和及时治疗提供科学的依据，具有较高的临床诊断价值。