论随班就读的ADHD儿童的有效干预策略

魏佳琪

(上海市世界外国语中学，上海 200233)

ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)即注意力缺陷多动障碍，俗称“多动症”，是一种最常见的儿童心理行为障碍。在儿童精神科和保健门诊的病例中，ADHD基本居于第一或第二位。其核心症状是出现与年龄不相适应的注意力不集中、多动、冲动等现象。对个体的学业、社会交往和个人生活的各个方面都会产生长期影响。[1]儿童的异常行为问题通常发生于学龄前期，30%～70%会持续至青春期，如果得不到及时治疗，甚至持续终生。[2]美国《精神障碍诊断与统计手册(第四版)》(DSM-IV)根据临床症状的不同，将ADHD分为三种类型：(1)注意缺陷型(ADHD-I):主要表现为易受外部刺激影响而分心，注意力难以持续，健忘，经常粗心大意，不听指令；(2)多动-冲动型(ADHD-H)：表现为过动、难以安静下来、经常擅自离开座位或者出现不合时宜的攀爬和走动，行为鲁莽，没有耐心，经常强行打断他人；(3)混合型(ADHD-C)：伴随多动、冲动、注意力缺乏持久性、学习困难和认知功能障碍。[3]

尽管ADHD的临床症状在儿童3～4岁时就已初现，但是绝大多数儿童到小学阶段才被注意和诊断，有的甚至到高中仍然未被诊断或者被误诊为行为问题。[4]这就意味着，大多数ADHD儿童由于在入学前未被识别和诊断，而进入普通学校随班就读。MCBurnett等在研究中进一步指出，儿童的多动症状在学龄前期就能观察到，而注意力缺陷症状直到入学后，随着学习情境下对注意力要求的提高，才会被慢慢发现。[5]我国关于ADHD流行病学的研究显示，7～10岁是患病高峰年龄。[6]童连等系统回顾了1983—2011年间中国39个地区儿童的ADHD流行状况，运用Meta分析得出我国4～18岁儿童ADHD发病率为5.7%，男童发病率高于女童，小学总发病率高于学龄前儿童。[7]对北京、石家庄等6个城市ADHD儿童的调查显示，随班就读的ADHD儿童检出率为5.4%，以注意缺陷型为主，ADHD儿童的学习普遍较差。[8]对在沪学龄儿童ADHD现状分析也表明，随班就读的ADHD儿童以注意力缺陷障碍最为突出，对立违抗在11岁以上的儿童中较为明显。[9]由此可见，相当一部分ADHD儿童在普通教育体系中随班就读，而近年来推进的融合教育，主张让有特殊需要的儿童走进正常学校，和正常发展的同伴一起参加学习。[10]因此，“普特共班”就成为普通学校中部分班级所面临的现状。

当这些具有认知、行为、情绪、人际问题的特殊儿童进入普通班级时，无论ADHD儿童自身还是学校，都面临着一系列的问题和挑战。第一，ADHD儿童适应困难。普通班级强调规范意识和个人自律。ADHD儿童因皮层发育延缓而缺乏内在自我控制机制[11]，其中2/3的ADHD儿童还伴有对立违抗障碍、破坏性行为障碍、情绪问题、学习困难等共患问题[2]，因此，要在遵循集体规范的同时，达到各学科的学业要求，对ADHD儿童来说更是难上加难。研究发现，90%ADHD儿童在学业上表现不佳，留级、被开除的可能性比正常学生高出3～7倍。[12]第二，对班级其他学生产生严重干扰。ADHD儿童常常在课堂上随意走动，在教师讲课或同伴回答问题时打断、插话，造成教学中断。对他人进行言语或肢体攻击，严重影响课堂学习效率。而在日常与同伴的互动中攻击性较强，ADHD儿童常常企图强制控制他人，直接向他人表达愤怒，给其他同伴带来极大困扰。第三，大大增加教师日常教学和管理工作的难度。教师除了要处理班级管理中的各项事务，保证教学进度，提高教学效率之外，还要随时处理ADHD儿童引起的各种行为问题，常常感觉身心疲惫。因此，在融合环境下，采取哪些有效的干预策略，可以让ADHD儿童在减轻症状的同时，最大限度地降低对其他学生的干扰，真正实现有质量的教育公平，是目前许多普通学校面临的困境，也是研究者必须深思和探讨的问题。

通过仔细阅读67篇中外文献研究，本文梳理了目前ADHD的主要治疗方法。同时，结合对ADHD儿童的教育实践经验，总结了在融合环境下，家长、学校、教师和儿童自身可分别采取的有效干预策略，以期为ADHD儿童健康教育和普特共班的教育实践提供参考。

一、ADHD的治疗方法

由于ADHD的病因及发病机制目前尚不明确，可能原因有遗传基因、脑功能损伤、产前环境、心理社会因素等。但研究者普遍认为，神经生化因素和基因因素对ADHD症状起到决定性作用。[13]因此，药物治疗一直是ADHD的主要治疗方法。临床研究证实，药物在短期内对减缓ADHD的核心症状有良好效果。但是，ADHD是一个慢性疾病，要使症状和儿童行为得到长期改善，还需结合其他心理及行为干预。《中华儿科杂志》在2006年发表的关于ADHD的诊疗建议中提出：对于不同发育时期的ADHD儿童，应采取多学科、长期、多模式的综合治疗方法。[14]目前,综合治疗是最有效的ADHD治疗方案，包括药物治疗、行为治疗、感觉统合训练等系列治疗方式。它不仅可以减缓ADHD的临床症状，还可以减少药物的使用剂量，同时更容易被家长所接受。[15]

1.药物治疗

(1)药物

中枢兴奋剂一直以来是治疗ADHD最常用和首选药物，包括盐酸哌甲酯(商品名利他林)、匹莫林、苯丙胺等。大量临床研究证实，通过中枢兴奋剂治疗，70%以上患儿的核心症状在短期内能得到迅速改善。但是，由于中枢兴奋剂会引起患者服药依从性降低，部分患者不能耐受其不良反应，以及存在药物滥用风险等局限性，近年来又出现了许多非中枢兴奋类药物。

(2)药物治疗应注意的问题

从目前可以明确的ADHD发病机制来看，神经生化因素和遗传因素是引起ADHD的重要原因，因此，药物治疗一直是ADHD的主要治疗方法。而现实中，有些家长由于对ADHD的了解和认识不足，只有当其他方法都没有效果时才使用药物治疗，将其作为最后选择；或者由于担心药物的副作用而放弃使用药物，影响了治疗的效果和进展。有研究者形容ADHD儿童像一辆没有刹车系统的汽车，而药物治疗就是帮ADHD儿童装上“刹车系统”，在此前提下，才能逐步规范儿童的行为。[16]

应根据患儿目前实际的身体状况和以往治疗史，选择合适的药物。例如，6岁以下儿童禁止使用中枢兴奋类药物。并在过程中注意定期评估药物的疗效，监控患者的不良反应，根据患者治疗的反应调整药物剂量。ADHD是一种长期的慢性疾病，其药物治疗也需要长期进行，可能需要几年甚至更长的时间才能达到较好的效果。而临床研究发现，很多家长不愿意孩子接受药物治疗，而在接受药物治疗的儿童中，药物依从性很低，能坚持使用药物的患儿仅占17%～50%[17]，这在很大程度上影响了药物治疗的长期效果。

2.行为治疗

研究表明，在使用药物治疗的同时结合行为治疗，比单独使用药物治疗的效果更好。药物仅能控制症状，而要从根本上让儿童改变不当行为，习得新的行为，还需要结合心理行为干预。行为治疗运用条件反射原理，遵从“学习原则”,通过强化、消退、惩罚等行为塑造方法，对儿童进行针对性的训练。当儿童出现恰当行为时，及时给予奖励，以增加儿童以后出现这种行为的频率；当儿童出现不恰当的行为时，拿走儿童喜爱的事物作为惩罚，或者对儿童漠视或隔离，取消对其积极关注，从而降低儿童以后出现此类行为的频率。通常奖惩结合，效果更佳。

3.感觉统合训练

感觉统合训练是临床上常用的ADHD的治疗方法，它建基于美国心理学家Ayres的感觉统合理论。感觉统合是指大脑对进入各感觉通道的信息进行有效组合，以保证人们各项学习和活动的完成。[18]临床研究发现，ADHD与感觉统合失调关系密切，感觉统合失调包括身体运动障碍、听觉语言障碍、空间知觉障碍等，主要与前庭系统障碍有关。[19]通过感觉统合训练，可以有效协调对前庭刺激信息的输入，改善大脑前庭系统功能，增强注意的集中性和情绪的稳定性、缓解多动症状。同时，还能显著改善ADHD儿童的智力水平。[20]感觉统合训练的形式通常以游戏的形式在开放性的环境下进行，常见的训练项目有滑板、跳床、羊角球、袋鼠跳、滚筒、滑梯等刺激各感官的全身运动，通常每周3次，20次为一个疗程。通过专业人员指导下的系统训练，能提高大脑对各感官刺激综合分析处理的协调能力。

二、心理社会干预策略

ADHD的核心症状不仅会影响儿童自身的日常学习和社会生活，也给学校、家庭和社会带来极大的负担。与此同时，学校教育方式、家庭养育方式、同伴关系、社会环境等心理社会因素又会影响ADHD症状的发生、发展和预后。因此，作为儿童症状出现最多的两个场所——家庭和学校，必然是治疗的重要环节。在对ADHD各治疗方法疗效的对比研究中发现，在药物治疗过程中，结合学校和家庭的干预能取得更好的治疗效果，而且能明显增强儿童服药的依从性。[21]国外已经有很多关于学校对ADHD儿童干预的研究，探讨如何通过医生和教师的合作改善儿童的行为。而寻求“医教结合”的干预新模式，也成为近年来国内研究一个新的探索方向。

1.家长层面：积极参加父母培训，进行早期诊断，配合系统化治疗

父母在ADHD治疗和预后过程中起着关键作用。流行病学调查显示，全球ADHD患病率为3%～6%，中国国内报道ADHD的患病率为4.3%～5.80%，并呈逐年上升趋势。[14]然而，前往专业精神卫生机构或精神科专科医院就医的儿童却很少。其原因主要是家长对ADHD的认知程度低，部分家长认为只是孩子顽皮或学习态度问题，年龄大了就好了，未能识别孩子的问题行为。还有部分家长即使意识到孩子可能有该方面的问题，但因为担心别人将自己的孩子看成精神病患者，或者对目前的治疗前景缺乏信心、担心药物的副作用等原因，拒绝诊断和治疗。但是，如果得不到及时有效的治疗，症状不但不会消失，还会继续发生转变和内化，引发情绪管理障碍和认知功能失调等共患病。[22]大多数ADHD症状会困扰他们一生，到成年期会随之产生就业不良、抑郁、药物滥用等一系列问题，让治疗变得更复杂。

因此，提高父母对ADHD的认知水平和对药物治疗的正确认识，对于及早确诊和及时开展干预具有重要意义。父母培训是解决这一问题的有效途径。研究表明，父母培训可以缓解儿童的对立违抗行为，同时对于改善临床治疗效果具有持久作用。[23]其操作方法是由医生或专业人员对患儿父母进行一系列的培训，典型的父母培训内容一般包括：ADHD疾病的介绍(病因、症状表现、治疗方式)；行为管理的理论基础和一般原则；制订家庭/学校行为契约；如何实施正强化、消退和惩罚；如何发出有效指令；家庭以外不良行为的预防措施；情绪控制；问题解决方法。除了面对面培训外，还可选择电话培训、观看录像及互联网在线培训的方式。家长通过培训，可以更好地认识ADHD疾病，配合医生的系统化治疗，提高药物的依从性。同时帮助家长理解孩子的行为表现，掌握有效的行为管理技巧，改善家庭环境。[24]

2.学校层面：加强对ADHD相关知识的健康教育，建立援助系统

研究发现，作为儿童行为最直接的观察者，家长和教师每天和儿童接触时间最长，但他们对ADHD的认知并不全面。黄春娟等在调查家长对ADHD知晓率和治疗态度时发现，家长对ADHD的识别率仅为36.9%，53.6%的家长认为ADHD不是疾病，不需要就医治疗，61%的家长拒绝药物治疗。[25]教师虽然对ADHD症状的认识度较高，但是对ADHD的病因及治疗的了解很少，缺乏对ADHD儿童行为的应对策略的相关知识。在与正常儿童的对比研究中显示，ADHD儿童接受溺爱、打骂、放任不管等负性家庭教养方式的比率要远高于正常儿童；接受批评、不管、歧视、侮辱等负性学校教育方式的比率也远高于正常儿童。其原因是父母和教师对ADHD知识匮乏，ADHD儿童不听从指令、冲动易怒等行为，容易被视为故意不听话、捣乱和挑衅行为，而对儿童施加惩罚方式又会加重ADHD儿童的问题行为，使症状恶化，如此形成恶性循环。[26]

因此，学校有必要通过合适的途径提高教师和家长对ADHD疾病的认知。首先，可以通过校内培训或专题讲座增加教师对儿童常见心理行为问题的了解。包括疾病症状识别、病因、治疗方式和在教学和班级管理中有效的行为管理技术。其次，可通过家长会、家长沙龙、家长学校等形式向家长介绍相关知识和有效的认知、行为矫正技术,通过案例探讨在具体情境下的干预措施，如怎样表扬儿童、如何疏导儿童的情绪问题、如何帮助他们管理家庭作业等。再次，可利用专业心理测评工具，定期对学生进行心理健康普查，了解跟踪儿童的心理状况，提高对ADHD儿童的识别率和及时就医的可能性。

然而，在实际案例中发现，仅提高家长和教师的认知并不能使儿童行为得到改善，当家长和教师同一个时间段内的矫正目标不一致时，甚至会出现反效果。比如教师在某一时间段内的矫正目标是减少儿童在课堂上的问题行为，而家长的矫正目标是提高孩子的学业成绩。对伴随有学习困难特征的ADHD儿童而言，提高学业成绩的压力会激化儿童的情绪和行为问题，反而会导致问题行为出现的频率增加。因此，儿童行为的改善需要家庭和学校的配合，加强信息的反馈与沟通，在矫正方案上保持一致性，才能让儿童的行为有章可循。研究者普遍认为，建立援助系统是治疗青少年ADHD最有效的方法，即由教师、家长和学校心理咨询师共同组成援助小组，共同设置行为和学习目标、制订计划，并定期见面反馈阶段治疗效果和出现的问题，共同探讨帮助儿童适应的干预策略。

3.教师层面：抓住教育契机，在班级中实施有效的行为管理

ADHD儿童在校几乎都处于班级中，大部分行为问题的发生也在班级，因此，班级中的行为管理是对儿童行为进行矫正的良好契机。强化、消退、惩罚等行为塑造技术，是矫正不当行为、塑造新行为的重要手段：(1)强化法。当儿童出现一个正向行为时，立即给予奖励，从而增加这种行为以后出现的可能性。在教学中常用的强化法有代币制、计分板、颜色板等，儿童每出现一次正向行为，增加一个等价奖励物，当奖励物积累到一定量时，可兑换一个他喜欢的奖励。(2)消退法。当儿童出现一个破坏性行为时，撤销对其的关注，从而减少该行为发生的频率。例如，ADHD儿童会经常在课堂上出现对同伴的言语攻击或不恰当的活动，当其他同伴对他进行回应和关注时，会强化他的破坏行为。因此，可以采取忽视或请他暂时隔离几分钟等消退法减少其继续该行为的可能性。(3)惩罚。当儿童出现一个不当行为时，取消一个他喜欢的刺激，从而减少该行为发生的频率。ADHD儿童对批评和惩罚很敏感，所以慎用施加一个他不喜欢的刺激作为惩罚，而以取消一个喜欢的刺激代之。例如，如果儿童在一个阶段内未达到教师和他共同商定的行为目标，最好不要让他去做一件他不喜欢做的事，而是取消他做喜欢的事的资格。

同时，物理环境的设置也会对儿童行为表现产生影响。ADHD儿童注意力极容易被外界刺激所干扰，因此在教室中应尽量避免与课程内容无关的视觉、听觉刺激，课桌上的材料应尽量少，周围同伴对他的声音刺激要尽量小。空旷的环境容易让儿童分心，因此较小的学习空间和小规模的学习情境会让ADHD儿童的注意力更好。除此之外，增加课堂参与机会、安排规律的作息时间、提供明确清晰的指令、适当减少作业量和学习时间、增加学习的趣味性等行为矫正策略，都有助于儿童行为的正向变化。[27]

4.儿童层面：采取自我监控策略

自我监控策略是基于认知理论的一种“认知-行为”策略，是个体为达到预定目标，将自身正在进行的实践活动、思维、情感、行动等过程作为对象，对其进行监察、评价、调节和控制的一种积极主动的过程[28]，也是目前运用广泛的一种认知行为训练。Berkley理论认为，ADHD儿童存在抑制和执行功能缺陷，这会使其自我控制能力受很大的影响。国内外多数研究结果也证实了这种观点，认为ADHD儿童的学习困难的重要原因可能是“自我监控能力低”。[29]而对自我监控策略的干预研究显示，自我监控策略在降低ADHD儿童上课无关行为频率、提高注意力、改善成绩方面具有正向促进效果。[30]

自我监控策略的实施通常分为三个阶段：基线期、训练期和维持期。(1)基线期。在教儿童进行自我监控之前，观察儿童在平常教学情境下的行为表现，记录所选择的问题行为发生的次数，以此作为基线值。(2)训练期。由受过培训的班主任或专业教师对ADHD儿童进行自我监控策略训练，让儿童进行自我观察、自我评量。(3)维持期。停止对儿童进行自我监控策略教学，并逐步撤除自我评量，由教师记录问题行为发生的频率。通过三个时期对儿童问题行为的观察与纪录，观察儿童行为的变化情况。

三、结语

由于ADHD病因和发病机制复杂，目前尚没有统一定论，本文仅对各种治疗方式在教育情境下的运用机制做了梳理和介绍，但各治疗方式在实际情况下的疗效仍有待更多临床和实证研究证实。同时，ADHD是一种慢性心理行为障碍，其治疗不可能一蹴而就，需要医生、家长、学校、教师的长期配合。因此，在实施过程中，如何保持治疗方案的一致性和连续性，对家校的有效联动和各方的协同执行提出了很高的要求。总之，随着普通教育和特殊教育的融合，寻求医生、教育者、家长的多方合作是预防和矫正儿童行为和心理问题的必然趋势。

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