沟通辅助系统在脑瘫儿童沟通行为训练中的应用分析

● 刘叙一 杨三华

沟通障碍是影响个体全面参与社会、融入教育以及独立生活的最大问题。[1]对个体而言，沟通辅具可以帮助有重大沟通困难的人们改善人际关系，促进健康和安全，增进自我控制和判断的能力，参与家庭、学习和社会生活，增加个人就业机会，以及维持个人的独立与尊严。

一、应用沟通辅助系统是发展脑瘫儿童表达与沟通能力的现实需求

通过使用辅助或非辅助的符号，可以扩大或代替自然语言或书写技能。2002年，美国言语语言听觉康复协会（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）将其定义为：作为一种临床、教育、研究实践的领域，旨在暂时或永久改善较少有或无功能性语言个体的沟通技能，它是沟通障碍领域最重要的辅具。可见，沟通辅助策略能帮助有严重沟通障碍的个体发展接受性和表达性语言的能力。

脑瘫儿童由于动作和语言方面的残障程度较为显著，特别是语言方面的残障造成人际沟通和学习的困难，形成沟通障碍，导致脑瘫儿童常被误认为智力不足者。此外，呼吸、吸吮、咀嚼和吞咽等肌肉系统的功能和语言的关系十分密切，受脑损伤的影响，脑瘫儿童在这方面存在明显的功能性障碍，使得他们的语言表达及沟通互动问题更加严重。因此，在脑瘫儿童的言语语言康复过程中引入扩大或替代性沟通辅助系统（Augmentative and Alternative Communication，AAC）（Parette&Angelo，1996），[2]利用该策略来帮助这些儿童发展接受性和表达性语言的能力，已经成为现实性的需求。

二、沟通辅助系统的主要内涵

近年来，扩大性和替代性的沟通系统逐渐成为一种有效的训练方法。扩大性和替代性的沟通系统一般分为非辅助和辅助系统，通过扩大或代替沟通障碍儿童有限的沟通方式，突破其沟通障碍。非辅助系统利用肢体语言，包含手指、手势、声音、手语等。辅助系统就是利用非身体辅具进行沟通，例如笔、图片、沟通板、计算机等（Blischak&McDaniel，1995）。[3]

扩大性及替代性的沟通系统可暂时取代口语沟通，特别是对于正在学习口语交流，但尚未掌握的个体而言，沟通系统可视为一项暂时替代口语沟通的工具。另外，当个体口语难于辨识时，沟通系统可作为支持系统增强使用者口语辨识度。此外，沟通系统可以增强个体语言的组织能力、口语表达能力以及其他一般性的沟通技能，还可以改善沟通障碍者的人际关系，增加其参与家庭生活及教育的机会，对未来有更多的独立自主决策。

脑瘫儿童的沟通技能发展受到广泛关注，其语言及沟通辅助模式也呈现出新趋势。脑瘫儿童的沟通辅助模式有两种：一种是发展模式，另一种是功能性模式。发展模式认为儿童语言发展依循一定的顺序，前一阶段是后一个阶段的基础，这类模式强调沟通教学应当遵循普通儿童的语言发展顺序进行。然而，有学者认为脑瘫儿童的心理年龄只有一岁，并不代表他的能力和知识就与一岁大的婴儿相同，而且他们日常生活用语也有很大差别（Yeh，1994），[4]因此套用发展模式并不实用。而功能性模式则是基于脑瘫儿童常见的学习缓慢、记忆困难以及类比困难等特征，优先使其掌握具有功能性的沟通技能或扩大性沟通技巧。

脑瘫儿童沟通技能的辅助训练模式的早期目标应该放在特殊的、分离的语言技能的发展上，因此很多的研究主要集中在探讨训练脑瘫儿童沟通技能的行为方法，例如，研究“模仿”对动作及口语技能的训练效果，探讨脑瘫儿童的行为是否能以“正增强”策略加以塑造（Bailey&Meyerson，1969）。[5]而目前，训练的目标已转向着重发展脑瘫儿童沟通的统整性和功能性（Romski&Sevcik，1988），[6]许多研究的关注点在于教导选择能力、社会互动等方面。

三、沟通辅助系统在脑瘫儿童训练中的应用分析

从以往对脑瘫儿童沟通技能辅助训练模式的研究来看，沟通辅助系统在脑瘫儿童训练中的应用变得越来越广泛，其方式也更加多变。沟通辅助系统在训练中的应用可遵循“医学康复”与“教育康复”相结合、“缺陷补偿”与“潜能开发”相结合、“重点训练”与“多重干预”相结合的“多重障碍，多重干预”综合康复体系（黄昭鸣，2007）。[7]要注意帮助脑瘫儿童建立基本的沟通能力，注重“缺陷补偿”，而不应过度强调其缺陷。在训练过程中应当假设由于沟通辅助系统的介入，脑瘫儿童均有潜力发展出某些特殊技能，要注意对儿童进行“潜能开发”。在沟通辅助系统的介入过程中，要利用好促进“语言发展”策略和促进“读写能力”发展策略，重点训练脑瘫儿童言语语言的沟通能力和读写能力。

（一）矫正脑瘫儿童的呼吸障碍

教师可根据脑瘫儿童的临床表现采用沟通辅助系统，结合相应的促进治疗法进行呼吸训练。教师可分别录入用于呼吸障碍促进治疗的言语材料，配合相应的图片，让脑瘫儿童进行模仿发音。如采用逐字增加句长法进行呼吸支持不足训练，利用沟通辅助系统在不同段内分别录入苹果、红苹果、吃红苹果、我吃红苹果、我爱吃红苹果、我吃红色的苹果、我吃红色的大苹果，每一段对应一幅图片。让脑瘫儿童深吸一口气，按照由短到长的顺序依次跟读，每句话都要一口气读完。为了提高脑瘫儿童兴趣，可按照上述原则更换言语材料，从而达到预期的训练效果。

（二）矫正脑瘫儿童的发声障碍

同样，教师可根据脑瘫儿童的临床表现，采用沟通辅助系统结合相应的促进治疗法进行发声训练。如采用声带放松训练法及音调梯度训练法进行高音调（音调异常）的训练，可在沟通辅助系统的不同段内分别录入平调向前打嘟、快速旋转打嘟、慢速旋转打嘟、快慢结合旋转打嘟、降调快速打嘟、降调慢速打嘟、降调旋转打嘟等不同的打嘟方式，并配合相应的图片，让脑瘫儿童按照由易到难的顺序进行模仿，达到放松声带的目的。随后，在沟通辅助系统的不同段内分别录入音调梯度训练法的声音材料，例如降低一个音阶的训练语料，包括无意义词、单音节词和双音节词等，根据脑瘫儿童情况也可加入降低两个音阶的类似训练语料。根据脑瘫儿童的语言及认知水平更换言语材料，可提高其训练的兴趣。

（三）矫正脑瘫儿童的构音异常

根据脑瘫儿童音位习得规律，教师可采用沟通辅助系统结合音位对比法进行构音语音训练。如处在音位习得第一阶段的脑瘫儿童，其发音时声母/d/易被/b/代替，而/b/和/d/属于一对最小音位对，可在沟通辅助系统的不同段内分别录入用于/b/和/d/音位对比训练的材料，一组训练材料包括两个单音节词，分别以两个声母/b/和/d/开头，两个单音节词的韵母和声调完全相同，并用图片呈现出来。然后播放录音，让脑瘫儿童模仿发音，注意强调/b/和/d/两个声母之间的微小差异，可以先发/d/所在的词语三次，再发陪衬词语三次，然后逐渐减少重复发音的次数，即缩小声母音位对的距离，逐渐增大难度，让音位对的差异在这样的训练环境中被无限放大，以便脑瘫儿童区分，降低错误率，最终掌握/d/的正确构音。

（四）解决脑瘫儿童的语言及沟通问题

利用沟通辅助系统进行训练，可结合早期语言干预理论，进行前语言能力的训练，词语、词组、句子、短文理解与表达能力的训练，语言韵律能力的训练等。如对前语言能力的非口语辅助沟通能力训练，采用图形沟通代替语音沟通，能提高仿说能力，促进听觉理解，引发语言兴趣，建立语言意识。通过在沟通辅助系统的不同段内分别录制名词和动词等，配合对应的图片，将不同词语组合成句，让脑瘫儿童模仿、聆听和理解，从而达到沟通的目的。

要注意的是，在采用沟通辅助系统进行训练之前，必须要对脑瘫儿童进行沟通方面的评估。评估涉及信息的收集和分析，其目的是便于脑瘫儿童及康复训练师对当前沟通形式、沟通需要和沟通符号、沟通技术、沟通辅具、沟通测量做出合理的决定。主要评估两方面的内容：1.收集脑瘫儿童当前和期望未来沟通需要的信息，评定未能满足的需要。其中需要脑瘫儿童的医疗评估报告，因为不同类型的脑瘫其沟通策略选择也不同。2.评估脑瘫儿童在感官、接受性语言、表达性沟通、符号代表、词汇组织和动作技能上的能力。

在教学及互动上，采用扩大性及替代性的沟通辅助系统，搭配口语及语言的训练等方式，根据儿童个别化情况设计不同的语言及沟通训练计划和策略，切实执行和评估反馈，将会有助于脑瘫儿童的语言及沟通能力发展。