脂溢性角化症皮肤镜表现与病理特征的关系分析

2018-02-24李俊杰王玉玲周韵聪王鲁梅张峰唐亚平

中国医学创新 2018年30期

李俊杰王玉玲周韵聪王鲁梅张峰唐亚平

【摘要】目的：探讨脂溢性角化症（seborrheic keratosis，SK）皮肤镜表现与病理特征的关系。

方法：选取2016年1月-2017年12月本院门诊临床拟诊为SK的66例患者，观察皮肤镜下表现及病理特点，分析不同皮肤镜表现与病理特点的关系。结果：66例患者通过皮肤镜检查诊断SK 58例（87.88%），通过病理检查确诊SK 59例（89.39%）；以病理检查为金标准，皮肤镜检查诊断的灵敏度为93.22%（55/59），特异度为57.14%（4/7），诊断符合率为89.39%（59/66），误诊率为42.86%（3/7），漏诊率6.78%（4/59），Youden指数0.504，Kappa值为0.901（P=0.004）；四种类型皮肤镜表现对应的病理类型各有不同，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：皮肤镜分型表现与病理特征具有较高的一致性，斑片型主要病理分型为角化型，天鹅绒样型主要病理分型为巢状型，疣状增生型主要病理类型为腺样型及刺激型，扁平丘疹型主要病理类型为棘层肥厚型。

【关键词】脂溢性角化症；皮肤镜表现；病理特征

脂溢性角化症（seborrheic keratosis，SK）是一种表皮常见的良性肿瘤，多见于老年人，也常见于部分青年人，一般发生于四肢、头面部等[1-2]。皮肤镜属于新型无创检测技术，能够有效观察人体皮肤表皮下（或者皮肤表面）难以肉眼分辨的形态学特征[3-4]。由于SK皮肤鏡形态与病理检查结果间是否存在对应关系尚不完全清楚，为比较病理变化及皮肤镜下所观察的图像的相关性，探讨电子皮肤镜在诊断SK中的临床价值，本文研究选取2016年1月-2017年12月期间来院就诊的66例SK患者为研究对象。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月-2017年12月本院门诊临床拟诊为SK的66例患者，其中男42例，女24例；年龄20～74岁，平均（40.39±2.85）岁；皮疹分布：躯干16例，四肢26例，面部24例；病程2～38个月，平均（28.96±2.57）个月；皮损面积最小（0.3×0.5）cm?，最大（1.6×2.3）cm?。纳入标准：无光敏感的禁忌证；年龄20～80岁；皮损分布在头面部或手背等暴露部位；皮损直径

<3.0 cm[5]。排除标准：治疗部位有感染灶；2周内经受日光曝晒者或6个月内使用过光敏剂者；瘢痕体质者；妊娠或哺乳期者；治疗部位有纹身或接受过皮肤移植手术的患者；严重心脏病患者或免疫功能低下；有黑素瘤病史或家族史者；治疗期间主动终止治疗者[6]。本次研究得到全体患者的同意并签署知情同意书，同时得到院伦理学委员会批准。

1.2 主要仪器及方法

1.2.1 主要仪器包括电子皮肤镜、显微镜、切片机、病理组织包埋机、相机、冰箱等，其中皮肤镜设备来源广州创弘医疗科技有限公司（型号：CH-DSIS-2000），此设备浸润模式及非浸润模式可调，并具有自动摄影、图像保存及分析功能。

1.2.2 方法采用皮肤镜及相机对患者皮损部位进行图像采集，自动保存其图片，通过皮肤镜对同一皮损进行观察。同时实施组织病理检查，而且将病理检查结果作为诊断金标准，分析其特点，详细方法如下。（1）电子皮肤镜检查：指导患者调整体位，将选取皮损完全暴露，调整放大倍数为50倍，调至浸润式模式，将镜头置于皮损表面，调整恰当的焦距，获取清晰的图像，然后按下图像保存键。待获得清晰图像后，在高清电脑里主屏阅图，由科室两名经验丰富的医师进行评价并初步诊断。根据皮肤镜观察到的情况分为四种不同类型，即疣状增生型、扁平丘疹型、天鹅绒样型、斑片型[7]。（2）病理组织学检查：全部病例都实施皮肤活检，所获得的标本均通过浓度为4%的福尔马林进行固定，将其放置于4 ℃的冰箱中。利用酒精进行脱水，依据规范程序逐步进行，浸蜡，包埋，制作成为组织蜡块。切片后利用二甲苯进行脱蜡，且水化，最后进行HE染色[8]。按照病理学特征，SK分为五种不同类型，包括刺激型、腺样型、巢状型、棘层肥厚型、角化型[9-11]。

1.3 观察指标及判定标准观察病理特点和皮肤镜下表现；分析不同皮肤镜表现与病理特点的关系；将病理检查作为金标准，计算皮肤镜诊断的漏诊率、误诊率、符合率、特异度、灵敏度等。灵敏度=A/A+C；特异度=D/B+D；误诊率=B/（B+D）；漏诊率=C/（A+C）；诊断符合率=（A+D）/（A+B+C+D）；Youden指数=灵敏度+特异度-1。SK皮肤镜诊断：存在一种及以上皮肤镜典型指征，而不存在多种黑素细胞性与其他非黑素细胞性皮损的典型指征[9]，其中SK皮肤镜典型指征包括发卡样血管、假皮丘网状结构、脑回状结构、粉刺样开口、粟丘疹样囊肿等[10]。

1.4 统计学处理使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；一致性检验采用Kappa系数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮肤镜检查结果分析 66例患者通过皮肤镜检查，诊断SK 58例（87.88%）；其中最多的是斑片型25例，其次是扁平丘疹型12例，再次为天鹅绒样型11例、疣状增生型10例，见表1。虽然四种类型SK具有不同表现，但其均存在明显角化、油脂性厚痂等共同点。典型的皮肤镜表现，见图1～5。

2.2 病理检查结果分析 66例患者通过病理检查，诊断SK 59例（89.39%），另7例由于乳头瘤样增生不明显，病理报告为“不排除脂溢性角化，请结合临床诊断”；其中最多是角化型24例，其次为棘层肥厚型17例，再次为巢状型8例、腺样型6例、刺激型4例；尽管各型表现不同，也存在一定的共同点，比如存在乳头瘤样增生、棘层肥厚及角化过度等。见表2。

2.3 皮肤镜与病理检查的诊断价值比较以病理检查为金标准，皮肤镜检查诊断的灵敏度为93.22%（55/59），特异度为57.14%（4/7），诊断符合率为89.39%（59/66），误诊率为42.86%（3/7），漏诊率6.78%（4/59），Youden指数0.504，Kappa值为0.901（P=0.004）。

2.4 不同类型皮肤镜表现的病理分型比较四种皮肤镜表现对应的病理类型各有不同，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；其中斑片型主要病理类型为角化型（17/25），天鹅绒样型主要病理类型为巢状型（7/11），疣状增生型主要病理类型为腺样型（4/10）及刺激型（4/10），扁平丘疹型主要病理类型为棘层肥厚型（8/12）。见表4。

3 讨论

典型的SK疾病通常较易诊断，但临床上多见一些不典型皮损，如肿瘤色素比较深，或者皮损在早期，则临床不易诊断，易发生误诊的现象。即便是经验较丰富的皮肤科医生肉眼诊断率也为40%～60%，容易与黑素瘤、色素痣、尖锐湿疣、寻常疣等疾病混淆[12-14]。该种疾病发生与遗传、病毒感染、阳光照射、扁平疣等因素有关[15]。对于该种疾病诊断，临床往往是将病理检查作为金标准。皮肤镜检查属于近几年兴起的辅助检查方法[16-19]。由于SK病理变化通常集中在表皮层，而皮肤镜能够观察到皮损病变，因此，该种非侵入诊断方法对于诊断SK疾病病情具有很大帮助[20-22]。本研究结果显示，皮肤镜检查诊断的灵敏度为93.22%（55/59），特异度为57.14%（4/7），诊断符合率为89.39%（59/66），误诊率为42.86%（3/7），漏诊率6.78%（4/59），Youden指数0.504，Kappa值为0.901（P=0.004）；且四种皮肤镜表现对应的病理类型各有不同，比較差异均有统计学意义（P<0.05）。这提示，皮肤镜检查的敏感性较高，而且病理检查与皮肤镜检查诊断具有良好一致性。因此，采用皮肤镜检查不仅可以显著提高SK的诊断准确性，而且由于皮肤镜的无创、无痛苦、操作方便等诸多优点，更容易被患者接受，同时可以减少大量的不必要的病理活检手术。此外，本次研究中有7例病理检查也未做出明确诊断，可能是皮损尚处于早期阶段，典型病理改变不全，也可能与皮肤病理医生经验不足有关，但结合临床仍考虑SK的诊断。因此，临床信息仍是任何辅助检查诊断的基础和前提。

综上所述，SK皮肤镜表现与病理分型特征具有较高的一致性，斑片型主要病理类型为角化型，天鹅绒样型主要病理类型为巢状型，疣状增生型主要病理类型为腺样型及刺激型，扁平丘疹型主要病理类型为棘层肥厚型；如本文图示，疣状增生、粉刺样开口，脑回样结构、粟丘疹样囊肿是SK皮肤镜的典型表现，出现1个以上即有诊断意义。因此，皮肤镜为临床诊断SK提供了一种新的工具，可以部分代替病理活检，值得临床推广使用。

参考文献

[1] Botelho L F，Michalany N S，Enokihara M M，et al.Dysplastic nevus associated with seborrheic keratosis[J].An Bras Dermatol，2014，89（1）：160-162.

[2]李薇薇，涂平，杨淑霞，等.脂溢性角化病皮损的皮肤镜特点[J].临床皮肤科杂志，2013，42（11）：641-645.

[3]罗毅鑫，刘洁，晋红中.具有特殊皮肤镜表现的脂溢性角化病[J].临床皮肤科杂志，2017，46（5）：300-302.

[4]林景荣，韩世新，崔丽平，等.皮肤镜在脂溢性角化病诊断中的意义[J].临床皮肤科杂志，2015，44（8）：487-490.

[5]苏晨琳.色痣样脂溢性角化病的皮肤镜观察[D].石家庄：河北医科大学，2016.

[6]罗东平，徐淑萍，盛虹.电离子联合调Q755 nm激光治疗脂溢性角化病的疗效观察[J].浙江临床医学，2017，19（8）：1463-1464.

[7]杨欣融，孙睿，袁定芬，等.皮肤镜诊断黑素细胞痣、脂溢性角化和日光性角化与组织病理诊断的一致性[J].中国麻风皮肤病杂志，2016，32（8）：456-459.

[8]冯艳.脂溢性角化病244例临床和病理分析[J].山西医科大学学报，2014，45（2）：129-131.

[9]李水凤，赵莹，巩毓刚，等.拔毛癖的临床表现、组织病理及皮肤镜特征[J].中国麻风皮肤病杂志，2014，30（6）：352-355.

[10] Barroso D H，Leite C P，Araujo G D，et al.Dermatofibroma simulating seborrheic keratosis dermoscopically[J].An Bras Dermatol，2016，91（3）：354-356.

[11]李薇薇，吴雯婷，金秋子，等.皮肤镜对面部光线性角化病的鉴别诊断价值评估[J].中华皮肤科杂志，2017，50（7）：36-37.