脾脏损伤法医学鉴定中MRI的应用

陈卫 高新立

摘 要：目的：对脾脏损伤法医学鉴定中MRI的应用价值进行评价分析，为今后的法医鉴定工作提供有价值的参考依据。方法：采用1.5T超导型MRI系统对脾脏损伤情况进行检查，总结脾脏损伤的磁共振成像表现。结果：采用1.5TMRI对脾脏损伤进行检查，具有成像清晰，对损伤部位、损伤程度予以明确，但是其对微小病灶的检查效果不佳。结论：在法医临床学的检验中，MRI对脾脏损伤的鉴定具有显著价值，可为司法鉴定提供可靠的指导意见，值得关注并推广。

关键词：法医临床学；核磁共振成像；脾臟损伤；司法鉴定；应用价值

中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2018）24-0184-02

对于人体而言，脾脏为重要器官，处在左下侧胸廓内季肋部的深处，质地比较脆弱，为腹腔脏器中最容易受到损伤的一个器官，在个体腹部损伤中，发生率最高[1]。研究与实践中发现，脾脏损伤多会同时存在其他的脏器损伤，临床表现十分复杂，同时脾脏损伤法医学鉴定已经逐渐成为研究热点，受到人们的广泛关注[2]。本次研究中，以对脾脏损伤法医学鉴定中MRI的应用价值进行评价分析为目的，对三例脾脏损伤者采用1.5TMRI进行了检查，并对检查结果进行了总结分析，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 案例资料

案例1：受伤者为男性，年龄为49岁，致伤原因为：与人械斗，被人用脚踢伤，伤后1小时伤者入院接受诊治，在入院时，并无昏迷症状，存在明显腹痛症状，无恶心等感受。伤者经CT检查后，进行了MRI检查，结果显示为脾脏包膜下能够观察到半月状血肿影，直径在1.7cm左右。以损伤程度鉴定标准为依据，“脾包膜下或者是实质内出血”鉴定结果属于轻伤二级。

案例2：受伤者为男性，年龄为32岁，致伤原因为车祸致伤。伤后半小时内入院接受诊治，患者入院时出于昏迷状态，接受MRI检查，证实肝脏单纯性局限性挫裂伤伴包膜下积液。脾脏挫裂伤、脾包膜下存在明显血肿征象，直径在2.7cm。以损伤程度鉴定标准为依据，“脾包膜破裂，脾实质内血肿直径2.0cm以上”，鉴定结果属于轻伤一级。

案例3：伤者为女性，年龄为41岁，致伤原因为：在与人发生口角时，被多人拳脚相加致伤，入院时出于昏迷状态，经腹部MRI检查发现，脾脏存在实质内血肿，周围存在明显水肿带，后方可观察到挫伤区域，存在明显腹腔积血症状。依据致伤程度标准，“肝、脾、胰或者肾破裂，须手术治疗”，鉴定结果显示为脾脏破裂重伤二级。

案例4：伤者为男性，年龄为55岁，致伤原因为：铁棒致伤腹部，当时自感腹部疼痛，到医院就诊，当日腹部彩超提示：脾无肿大，外侧缘见不规则回声区，予以抗炎、对症治疗，于4日后腹部疼痛呈持续性，行彩超检查：脾肿大，外侧缘不规则回声区明显增大，腹腔见大量液性暗区，考虑脾破裂。行剖腹探查术，术中见脾外侧缘有一长约4.0cm裂伤，伴活动性出血，行脾切除术。病理学检查：脾脏组织1块，约50克，切面见部分实质挫裂，其内可见广泛出血。镜下见部分被膜及实质连续性破坏，被膜下及实质内片、灶状出血，周围可见大量中性粒细胞浸润，少许含铁血黄素细胞；出血和未出血交界处可见少量增生的纤维缔组织，未出血组织中脾小体大小正常，脾窦未见扩张瘀血。迟发性脾破裂系外伤后，在脾包膜下形成张力性血肿，或包膜小裂口为血凝块或大网膜包绕而暂时不出血，当压力增加到一定程度时发生破裂，导致大量出血，甚至休克、死亡。

案例5：伤者为男性，年龄为46岁，被他人用啤酒瓶打伤。医院头部CT报告显示：左侧基底节区见点状低密度影，边缘模糊，骨窗示骨质结构未见异常，左侧顶骨软织影增厚，诊断左侧基底节区脑梗塞。彩超报告：脾脏大小、形态、内部回声正常。该伤者未住院治疗。后出现持续性腹痛4h前开车后疼痛加重，难以忍受，伴有腹胀入院，诊断脾破裂，胸腹联合伤。彩超提示：脾破裂、腹腔大量积液。行剖腹探查术，术中见腹腔内有不凝血及血块，约2000毫升，探查脾脏约12cm×10cm×6cm，膈面被膜破裂，有血凝块，脾表面有放射性多个裂孔。结合卷宗情况，伤者伤后未出现持续性或间歇性腹痛，且伤后进行日常的活动，综合上述情况，伤者持续性腹痛前应受到外力作用，这一外力作用致脾破裂，而非前次伤形成，该伤者伤情鉴定结论为不构成伤。

1.2 方法

（1）研究方法。采用1.5T超导型MRI系统对脾脏损伤情况进行检查，总结脾脏损伤的磁共振成像表现。（2）检查方法。经1.5T磁共振成像仪，采取常规周围SET1WI、TSET2WI、STIR序列进行扫描，扫描层厚为5-8mm，扫描层间距为3mm，FOV256×356，矩阵为256×256，扫描层数为30。MRI动态增强扫描采取高压注射器自肘静脉注射造影剂，速率为3ml/s，造影剂选择钆喷酸葡甲胺，团注对比剂测试时间，对扫描延迟时间进行计算，进行四次扫描，分别获得动脉期、门静脉期、下腔静脉期、延迟期扫描图像。

2 结果与讨论

MRI检查利用核磁共振的原理，对人体内部结构进行成像，为临床常用的影像学诊断工具。MRI技术的成像效果清晰，可以进行横轴、矢状轴、冠状轴三位成像，能够获得高精确度的立体图形，为临床诊断提供可靠的参考依据[3]。相对于CT检查，MRI的优势在于，无射线损伤，不会出现伪影。但是，需要注意的是，MRI检测也会存在明显缺陷，其主要劣势在于价格比较高昂[4]。MRI对某一些部位或者是器官进行检查时，空间分辨率不及CT检查。MRI检查对微小出血灶的显示效果不佳，敏感性不高，评估能力十分有限。由于存在较强磁场，对体内安有心脏起搏器或者是其他金属物的患者，不适合采用MRI检查[5-6]。

人体中，脾脏的解剖学位置相对比较隐蔽，在发生腹部外伤时，脾脏还是经常受累的器官。由于脾脏的支持相对比较弱，包膜相对较薄，在发生增生、瘀血或者是其他损伤时，脾实质也会变得很脆[7]。自发性脾破损尽管不是十分常见，但是众多损伤均会造成脾破裂的发生。曾有研究指出，脾脏非贯通性损伤在临床上会很快出现，也回延迟出现。不管损伤外部征象或者是暴力推断，都无法为脾脏病变程度提供可靠的参考依据[8-9]。

在应用MRI技术对脾脏进行检查时，脾脏包膜下积液或者是积血，可观察到T1减弱，T2增强，STIR序列可观察到脾脏包膜下高信号，边缘十分清晰[10]。若是出现脾脏实质性挫伤，会观察到局限性、广泛性斑片状，呈现出长T1、长T2信号，STIR序列表现为明显高信号，边缘比较模糊[11-12]。针对隐匿性脾损伤，CT多很难检出，但是经过MRI检查，会发现T2WI信号明显增强，或者是出现混杂信号，随着时间的推移，信号也会发生明显改变，尤其是针对存在出血症状者，会表现出明显的信息变化，可将其作为法医鉴定的主要依据[13]。在本次研究中，案例1伤者为闭合性脾脏损伤，需要接受保守治疗，损伤程度比较轻，案例2与案例3的伤者，均属于脾包膜破裂、脾破裂需要手术治疗或者是将脾摘除，损伤程度比较中。

3 结语

对脾脏损伤以及分类进行准确的判断，为法医鉴定的前提条件。MRI技术属于非侵入性、无创伤的检查手段，其能够精确、清晰的对脾脏损伤情况、部位进行显示，干扰比较小，可将其作为法医鉴定的常规辅助检查。

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