标准化病人在护生社区岗位胜任力培养中的应用效果分析

宋莉娟 蒋颖 胡捷波

【摘要】 目的：以标准化病人技术为基础，采用情景模拟教学法，在社区护理课程家庭访视实践教学环节引入标准化病人，分析其在护生社区岗位胜任力培养中的应用效果。方法：选择《社区护理》教学中家庭访视单元，采用实验对照研究方法，对本校2015级64名护理专业本科生随机分组，试验组和对照组各32名，试验组采用SP情景模拟教学，对照组采用传统的情景模拟教学。实施前完成社区家庭访视实践手册制定、案例脚本编写、SP选取与培训等工作；实施中进行分组模拟演示；实施后分别对两组学生进行社区家庭访视技术操作流程、护生社区岗位胜任力以及情景模拟教学满意度的评价。

结果：试验组护生在家庭访视技术操作流程得分和岗位胜任力的6个维度得分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；且在情景模拟教学满意度评价中，试验组护生对课程满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：SP引入社区护理教学有助于培养护生的岗位胜任力，激发学生学习兴趣，提高社区护理实践教学质量，但同时也存在一定的应用局限性。

【关键词】 标准化病人； 情景模拟教学法； 护生； 社区； 岗位胜任力

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.019

随着家庭医生制度的全面推广和“健康中国”战略目标的制定，社区护士在职业发展中迎来了新的机遇和挑战，未来社区和家庭将是护生就业的主要渠道。社区护理来源于临床护理，是一门综合的、实践性强的专业[1]。社区护理教育应紧密围绕对护生社区岗位胜任力培养的能力本位教育思想指导下开展和改革，社区护士的岗位胜任力应是具备社区护理实践能力、评判性思维能力、沟通协调能力等综合素养的应用型护理人才[2]。而对岗位胜任力的本位教育则是指努力为学生创造一个能使他们获得真实经历的有意义的学习环境，以培养学生综合应用专业知识和技能，独立处理和解决患者健康问题的能力和良好的专业素质[3]。应用标准化病人进行情景模拟教学是一种能够在课堂中创设相对真实学习环境的实践教学方法。

标准化病人（Standarded patients，SP）又称模拟病人，是指经过标准化、系统化培训后，能准确表达患者实际临床问题的正常人或患者，培训后能扮演患者、评估者和教师三种角色[4]。在发达国家已广泛应用于医学教学，效果显著。而在我国由于起步较晚，近年来逐步被护理教育者接受和不断引入。为培养护生的社区岗位胜任力，探索社区护理实践教学的新方法，本研究将SP引入社区护理情景模拟实践教学环节，评价其教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 方便抽样法选取上海健康医学院2015级64名护理专业本科生作为研究对象。研究在取得学校伦理委员会后进行，采用随机分组法分成试验组和对照组，各32名，两组护生均为全国高考统招学生，年龄20～22岁。两组学生来自本校2015级同一班级，学制均为四年制护理专业本科生，授课内容、授课教师及课时数均无差异。

1.2 方法 本研究选取《社区护理》课程中家庭訪视单元，已完成家庭访视的理论授课，本次完成家庭访视技术的实践学习。试验组采用SP情景模拟教学，对照组采用传统的情景模拟教学。

1.2.1 实施前准备 （1）社区家庭访视实践手册制定：将社区家庭访视的实践流程与《社区护理》教材的家庭访视知识点相结合，与临床护理专家共同编制“社区家庭访视技术的实践流程”，详细描述家庭访视每个步骤的过程、要求、评分细则及评分标准等。（2）案例脚本的编写：以社区真实的、有代表性的常见家庭访视案例为依据进行案例编写，脚本分为教师版、学生版和SP版。教师版信息最全面，包括案例基本信息、访视任务、教学目的及SP表演要点等；学生版只呈现案例基本信息和访视任务；SP版除了展示基本案例信息外，要根据SP培训要求，列出SP应为护生呈现的症状、体征、对家庭结构与关系的语言和非语言表达等。提前2周将学生版脚本和学习任务发给学生[5]。（3）SP选取与培训：从本校SP团队中选取5名护理专业教师作为课程SP，要求热爱表演且具有一定的表演及表达能力，愿意参与社区护理的SP教学。按照编写的案例脚本对其进行培训，培训内容包括理论知识培训、案例病情模拟及综合表演等三个阶段，包括初步模拟家庭访视病例中病史、症状体征等，并要求加入患者应有的表情、情绪的逼真表演，提前3周开始培训，每周培训2次，每次培训2学时，共6次，要求SP表演程度和表现内容达到统一，并与授课教师教学目的达到一致。

1.2.2 实施中监控 两组为同一教师授课，采用人民卫生出版社的供本科护理学专业使用的、国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材，李春玉主编《社区护理学》，授课内容为家庭访视，课时数为2学时，授课方法为情景模拟实践教学。试验组和对照组各分为5个小组，每小组5～6名，每组事先抽取一个案例，两组案例信息量相同，授课教师提前根据案例给予统一的专业指导。（1）对照组：采用传统的学生自导自演的方式进行情景模拟演示，“患者”及其他角色分配、详细剧本编写、各环节问题设定均由各小组自行设计、出演。（2）试验组：患者角色由事先培训好的教师SP担任，其他角色由小组自行设计，课前各小组与SP无沟通，课堂中需根据SP的演绎和脚本信息，结合家庭访视任务进行情景模拟。

1.2.3 实施后评价 效果评价即对学生的综合表现进行考核评分。评分标准包括：（1）社区家庭访视技术操作流程，采用自制的《评分细则》，满分100分，由非该班级的社区护理教师测评；（2）护生社区岗位胜任力评价：包括专业知识学习能力、知识拓展与创新能力、沟通协调能力、家庭病史采集能力、批判性思维能力、发现及解决问题的能力共6个维度，每个维度满分5分，分数越高，能力越高，由非该班级的社区护理教师和5名教师SP双向评分，最终取平均得分。（3）对两组护生进行情景模拟教学的满意度调查，包括6个方面。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行双人数据录入、核对和分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生家庭访视技术操作流程评分比较 试验组操作流程评分（83.42±6.54）分明显高于对照组（74.35±11.26）分，两组比较差异有统计学意义（t=3.94，P<0.05）。

2.2 两组护生岗位胜任力评分比较 两组护生岗位胜任力评价结果显示：试验组护生6个维度得分均明显高于对照组，各维度两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组护生情景模拟教学满意度评价 两组护生对情景模拟教学满意度评价结果显示：试验组均明显高于对照组，各维度两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

健康中国战略目标的实现需要加强健康人力资源建设，提高社区卫生服务质量，培养能为个人、家庭及社区提供优质服务的社区护士。《社区护理》教学要适应职业教育发展新趋势，必须进行切实可行的课程改革。美国医学研究所在“护理科学的未来：领导变革，促进健康”的报告中曾强调指出：护理教育者应帮助护生积极融入并服务于社区卫生场所[6]。护理教学改革应以缩短理论与实践的距离，培养护生岗位胜任力，激发学习兴趣，真正做到学以致用为目标。

3.1 SP引入情景模拟实践教学有助于培养护生的岗位胜任力 基于岗位胜任力的本位教育是课程改革设计的中心和方向[2]。情景模拟教学作为护理实践教育的有效资源，可以帮助护生在安全可控的环境下培养其评判性思维，获得所需的实践经验[7-8]。社区护理是融合各专科的全科护理、综合性强，相比临床专科，社区护理对护生的岗位能力要求更高，实践能力更强。李玉霞等[9]研究结果显示基于胜任力导向的社区护理实践教学改革有助于提高护生认知、技能、情感态度等方面全面发展，提高学生的胜任力。本研究选择家庭访视单元，采用情景模拟实践教学法，将SP引入情景模拟，该单元特点是涵盖疾病种类较多、知识点涵盖面广、专科技能要求较高，且完全区别于临床护理，可从知识、技能和态度目标三个方面充分体现社区岗位胜任力的设计和评估。研究结果显示，试验组护生在家庭访视技术操作流程得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明SP的引入有助于护生系统地按步骤实施家庭访视操作流程；试验组护生在岗位胜任力的各维度得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），SP引入社区护理实践教学对全面培养护生的岗位胜任力具有促进作用。

3.1.1 促进了护生的专业知识学习能力和拓展能力 社区护士工作更多是一项社会工作，不仅要求护士具备全科护理技能，更需要护士掌握多学科专业知识[1]。本研究中设置的家庭访视案例包括新生儿、高血压、独居抑郁症老人、临终老人、更年期妇女，涉及专业较多、知识面较广。引入SP可以实现多种服务对象情景的模拟，试验组护生在有限的案例信息和无法与SP提前沟通的情况下，完成访视任务，必须拓展思路、广泛查阅资料、小组协作共同努力，内化各专科知识并进行拓展学习，以有效应对SP可能表现出的多种情况，且因SP为护理专业教师承担，对疾病和专业知识的掌握情况较好，这一定程度上增加了难度系数，也会刺激护生更加积极认真准备；相反，对照组采用传统模式的情景模拟，剧本和剧情都是自行设计，有一定的可控权，会自行降低难度系数，反而对知识的深一步学习和拓展存在一定局限性。

3.1.2 提高了护生的沟通协调能力和家庭病史采集能力 与临床护士不同的是，社区护士经常需要独自面对不同态度、不同文化程度、不同沟通能力的服务对象个体、家庭或群体。 入户调查和家庭访视作为社区护士的主要工作任务，与服务对象个体或家庭进行有效沟通，并完成家庭病史采集对护士的综合能力要求较高、工作难度也更高，是社区护理的教学难点，也是护生的学习难点。教师SP在情景模拟中可以根据案例脚本设计展示不同的患者类型，实施不同的沟通形式，为护患家庭沟通技能培养提供了新的教学模式，也为沟通效果评价提供了切实可行的方法[10]。本研究中试验组应用教师SP进行家庭访视情景模拟的护生沟通协调能力得分和家庭病史采集能力得分明显高于对照组，效果显著（P<0.05）。實施前通过对SP剧本的精细设计和培训，护生与教师SP沟通中，通过不同沟通情景的设计和引入，最大程度地帮助护生应对不同类型服务个体或家庭的核心沟通，帮助其在不同沟通形式中收集资料，完成家庭病史采集任务，提高其家庭病史采集的能力。试验组62.5%的护生认为SP教学有助于提高自己的沟通能力，68.8%的护士认为SP教学有助于培养自己的职业态度和人文关怀精神，这对未来护生能胜任社区护理工作，更好地服务于社区、服务于家庭、服务于个体具有重要意义。

3.1.3 培养了护生发现问题及解决问题的能力 在家访访视中通过与患者家庭的沟通交流、健康评估等工作形式，准确地评估服务对象及其家庭可能存在的健康问题、及时发现问题并给予有效的问题解决方法是护士家庭访视的重要目标。SP引入教学，教师在实施前根据教学目标在脚本中设计相关问题以及问题应答，并根据脚本对SP进行角色训练；实施中采用SP情景模拟相比传统情景模拟更有助于展示各教学环节的重点和难点，能够根据教学目标展示和发现学生在学习中遇到的问题、尚存在的不足，对培养学生独立面对各种问题，主动思考问题、发现并解决将问题的能力有一定促进作用[11]。本研究中试验组护生在发现及解决问题能力维度得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。且两组护生对情景模拟教学满意度评价中，观察组护生认为教师SP引入有助于培养解决实际问题能力（78.1%）明显高于对照组（56.0%），师生评价结果相一致。作为应用性学科，在社区岗位胜任力培养中应注意对知识内化吸收并能够运用到实际的能力的强化和提高，以帮助学生形成系统的社区护理知识体系，敏锐地发现问题，针对性地分析和解决问题。

3.2 SP引入有助于激发学生学习兴趣，提高社区护理实践教学质量 由于学生人数较多、目前社区教学基地资源不足、社区教学师资力量薄弱等原因，将社区护理实践教学完全置于临床，面临着多重挑战[1]。因此，笔者考虑让课堂教学更贴近临床，提高课堂教学效率。家庭访视技术是社区护士的主要工作之一，是学生的学习重点和难点。而根据建构主义学习理论强调：学习应是由学生自己建构知识的过程，而不是教师简单地把知识传递给学生，应以学生为中心，情景、协作、会话和意义建构是学习环境中的四大要素[12-15]；即教育的中心是學生，课程改革是否成功，学生评价也是重要的衡量指标之一。本研究试验组引入SP为护生学习提供了不同模拟情景，实现护患模拟协作，且因课前对SP及SP剧本的未知感、增强了学生对课程神秘感的期盼和对知识的自发探索，激发了学习主动性；课程实施中因SP逼真的演绎和情景呈现，刺激小组成员必须团结协作、共同努力完成目标任务；课后反思时，学生通过与SP的模拟交流中深刻感悟到自我在职业态度和人文关怀中的提高。对课程教学满意度评价结果显示，试验组较对照组护生认为SP情景模拟教学更有助于激发学习兴趣，提高自学能力、提高课堂学习效率；这与钮林霞[11]应用教师标准化病人在外科护理实践教学中的研究结果相一致。因此，SP情景模拟在社区护理教学中值得推广和应用。

3.3 SP在护理教学应用中的优势与不足 SP在国内医学教育中的应用虽然起步较晚，但其应用效果在不断得到认可和好评[4-5，16-18]。本研究采用护理专业教师作为SP，经过严格训练考评合格后扮演患者，且具备一定的社区护理专业知识，容易理解病情、节省了培训时间、成本、人力和费用；担任SP不仅可以帮助护生实现护患之前不同的情景模拟，作为患者反馈真实感受，帮助学生学会换位思考，提高学生的沟通能力，树立正确的职业态度和人文关怀精神；还可以在表演后作为评估者和教师，对学生表现进行评价、分析、与护生共同探讨、提出指导和改进意见，提高护生岗位胜任力。然而，也正因为SP是专业教师，具备一定的医学背景，容易在表演中受到自身专业知识影响、对学生产生暗示作用，且在评价工作中，可能会产生一定的偏倚，用作考核时容易引起考生对公平性的担忧[17]。另一方面，加入SP工作的人员多数是基于对医学教育的奉献精神和对表演工作的热爱，在完成本职工作的同时兼职，时间和精力有限。且因SP训练和培养需要大量的资金、时间和人力投入，成本较高，在实践推广应用中受到一定限制[4]。

SP引入护理教育为护理实践教学改革提供了一种新的教学模式和方法，改善了传统的以模型演示的情景模拟教学方式和实践教学环境，但却不能完全代替床旁实践教学[18-19]。鉴于国情特点和各单位实际情况，综合考虑投入成本比，我们应探索合理可行的SP培养模式和工作方法，采用学生SP和教师SP来实现投入与效益的最大优化，既能节省费用成本，又可实现提高实践教学质量的目标。

参考文献

[1]李旎，张伟.国内外《社区护理》教学的研究进展[J].护理学报，2015，22（1）：24-28.

[2]陈艳艳，于兰贞.社区护士核心能力评价指标的构建及信效度评价研究[J].护理研究：下旬版，2012，26（10）：2873-2874.

[3]吴瑛.护理胜任力本位教育概念及实践[J].中华护理教育，2009，6（10）：435-439.

[4]涂长玲，王羽丰，江波，等.标准化病人在肿瘤专业医学生医患沟通临床教学中的应用[J].中外医学研究，2017，15（27）：160-161.

[5]刘宇，李秀荣，李玮，等.护生标准化患者培训及应用于《内科护理学》实践教学的研究[J].护理研究，2011，25（33）：3093-3095.

[6] Thompson C W，Bucher J A.Meeting Baccalaureate Public/Community Health Nursing Education Competencies in Nurse-Managed Wellness Centers[J].J Prof Nurs，2013，29（3）：155-162.

[7] Broussard B B.The Bucker List： a Service-learning Approach to Community Engagement to Enhance Community Health Nursing Clinical Learning[J].J Nurs Educ，2011，50（1）：40-43.

[8] Distelhorst K S，Wyss L L.Simulation in Community Health Nursing： A Conceptual Approach[J].Clin Simulat Nurs，2013，9（10）：445-451.

[9]李玉霞，李丽萍.基于胜任力导向的社区护理实践教学改革[J].护士进修杂志，2017，32（8）：712-715.

[10]潘欣，金瑞华，郑洁.教师标准化病人在护生临床技能训练中的应用研究[J].护理研究， 2009，23（4B）：1006-1007.

[11]钮林霞.教师标准化病人在应用于外科护理实践教学中的价值探讨[J].国际医药卫生导报，2017，23（1）：142-145.

[12] Kala S，Isaranralai S，Pohthong A.Electronic learning and constmctivism：A model for nursing education[J].Nurse Education Today，2010，30（1）：61-66.

[13]郭小燕，张锋.建构主义学习理论在老年护理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2012（5）5：29-30.

[14]牛香兰，霍小蕾，李春雨.建构主义学习理论对组织胚胎学教学的启示[J].中国高等医学教育，2012（3）：63-65.

[15]卢素芬，吴冬冰，黄思建，等.建构主义学习理论在眼科新护士培训中的应用[J].中华护理教育，2008，5（5）：257-258.

[16]王惠峰，郭红，刘宇，等.标准化病人在急救护理学课程实践教学中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2016，22（19）：2763-2766.

[17]胡三莲，何丹，周玲，等.标准化病人在临床护理教学中的应用进展[J].中国护理管理，2013，13（9）：58-60.

[18]许乐，肖春秀，郭谊楠，等.标准化病人临床情景模拟教学对护理专业本科学生临床能力的影响[J].中华护理教育，2011，8（6）：252-254.

[19]路陶生，彭丽，李凤云，等.社区医学学生标准化病人情景模拟实习带教探索[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（8）：783-785.

（收稿日期：2018-07-19） （本文编辑：周亚杰）