维持性血液透析患者钙磷认知水平的横断面调查

黄丽琪 黄凤兰 赖秋娴

【摘要】 目的：了解目前维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者钙磷认知水平对钙磷代谢和甲状旁腺激素的影响。方法：选取2014年1月-2017年12月期间在惠州市中大惠亚医院血透中心规律血液透析且透析龄>3个月的患者53例作为研究对象，记录患者的性别、年龄、透析龄、原发病、文化程度、近期实验室及钙磷代谢健康认知水平的调查问卷结果。结果：53例MHD患者中，男性31例（58.5%）；平均年龄（53.2±13.8）岁；高中文化程度以上有16例（30.2%）；有残余尿量23例（43.4%）；平均透析龄22.0（9.0，40.0）个月；平均URR为（65.3±6.1）%；平均血钙水平为（2.24±0.24）mmol/L；平均血磷水平为（2.08±0.61）mmol/L；平均钙磷乘积水平为（58.4±17.5）mg2/dL2；平均iPTH水平为242.0（125.5，783.5）ng/L。53例MHD患者中，血磷达标17例（32.1%），钙磷乘积达标29例（54.7%），iPTH控制达标14例（26.4%）。在53例患者的调查问卷中，得分≥40分（达标组）有43例（81.1%），得分<40分（非达标组）有10例（18.9%），本研究的MHD患者钙磷代谢健康认知水平达标率为81.1%。两组患者的性别、年龄、文化程度、有无残余尿量、透析龄、URR、血钙和iPTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；而达标组血磷及钙磷乘积水平均明显低于非达标组，差异均有统计学意义（P<0.05）。逐步多元回归分析显示，iPTH水平是影响血磷水平升高的独立危险因素（P<0.05）。结论：维持性血液透析患者钙磷认知水平显著影响血磷及钙磷乘积水平，提高维持性血液透析患者的钙磷认知水平有助于提高患者的生活质量及生存率。iPTH水平是影响血磷水平的独立危险因素。

【关键词】 维持性血液透析； 钙磷代谢紊乱； 问卷调查

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.017

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者替代治疗的主要手段之一。钙磷代谢的紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进导致的血管及软组织等的钙化是MHD患者的远期主要并发症，严重影响患者的生活质量及生存率[1]。MHD患者的钙磷紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进水平除了与患者透析充分性有关外，患者对自身饮食的控制、药物的规律服用认知也有很大关系。既往研究表明，对MHD患者进行健康教育可以提高患者对钙磷代谢相关知识的认知度，有助于降低血磷及甲状旁腺素水平[2]。因此对MHD患者钙磷认知水平调查有助于针对性对患者进行健康教育，使MHD患者血磷及甲状旁腺素水平达标，提高患者的生活质量及生存率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年12月期间在惠州市中大惠亚医院血透中心规律血液透析且透析龄>3个月的患者53例作为研究对象，纳入标准：年龄满18周岁；有正常的理解能力；均无精神行为障碍；排除标准：有精神障碍、无法理解问卷内容。其中，男31例，女22例；年龄23～79岁，平均（53.2±13.8）岁；透析龄3～96个月，平均22（9，40）个月；原发病：慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病15例，梗阻性肾病6例，高血压肾病4例，多囊肾4例，狼疮性肾炎1例；文化程度：小学及以下21例，初中16例，高中/中專12例，大学及以上4例。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经通过惠州市中大惠亚医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 参考相关文献及设定调查表 对研究对象进行关于钙磷代谢健康认知水平的调查问卷，了解血液透析患者对健康认知水平。回答“知道或者是”为正确的钙磷代谢认知行为。问卷内容：1.你知道自己目前的血磷水平吗？2.食物是体内磷的主要来源，你认为？3.你是否知道医生给你用的药物中哪些可以清除磷？4.钙剂除了补充钙外，还可以清除磷，你认为？5.你在吃零食的时候是否意识到可能会使血磷升高？6.你是否知道哪些是高磷食物？7.你是否知道磷结合剂应该在餐中服？评分：回答正确的认知行为计10分，错误的计0分，将其分为得分≥40分的设置为达标组和<40分的设置为非达标组。由管床医生调查，向患者解释问卷内容，共发放53份，回收率100%。

1.2.2 透析方案 所有患者均给予规律血液透析，2～3次/周，4 h/次，透析器膜面积根据患者体重选择1.3～1.8 m2不等。患者透析液钙浓度根据患者血钙浓度选择1.5 mmol/L或者1.25 mmol/L。患者口服含钙及非含钙的磷结合剂等降磷，骨化三醇控制全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。

1.2.3 资料收集 透析当天早晨空腹透析前测定血钙、血磷、甲状旁腺素、血肌酐、尿素氮等水平。透析结束后测定血肌酐、尿素氮（BUN）等指标。根据公式计算透析充分性，URR=（透析前血BUN-透析后血BUN）/透析前血BUN×100%，URR>60%为患者透析充分；根据KDIGO指南血磷>1.78 mmol/L为高磷血症；钙磷乘积=血钙×血磷×12.4 mg2/dL2，钙磷乘积<55 mg2/dL2为钙磷乘积控制良好；iPTH控制在150～300 ng/L为控制良好[3]。残余尿量计算：≥100 mL/d为有尿组，<100 mL/d为无尿组。

1.3 观察指标 观察MHD患者钙磷代谢健康认知水平达标和非达标患者的血钙、血磷、iPTH水平，以及影响血磷水平的因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布的计量资料用（x±s）表示，非正态分布的计量资料用四分位数间距表示M（P25，P75），组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者对钙磷代谢健康认知水平的结果 在53例MHD患者中，知道自己目前的血磷水平有23例（43.4%），知道食物是体内磷的主要来源有50例（94.3%），知道医生给用的药物中哪些可以清除磷有42例（79.2%），知道钙剂除了补充钙外还可以清除磷37例（69.8%），知道吃零食的时候意识到会使血磷升高35例（66.0%），知道哪些是高磷食物39例（73.6%），知道磷结合剂应该在餐中服31例（58.5%）。

2.2 MHD患者钙磷代谢的达标情况分析 53例患者中，血磷≤1.78 mmol/L有17例（32.1%），钙磷乘积<55 mg2/dL2有29例（54.7%），iPTH控制在150～300 ng/L有14例（26.4%）。

2.3 MHD患者的基本情况分析 53例患者中，男31例（58.5%）；平均年龄（53.2±13.8）岁；高中文化程度以上有16例（30.2%）；有残余尿量有23例（43.4%）；平均URR为（65.3±6.1）%；平均血钙水平为（2.24±0.24）mmol/L；平均血磷水平为（2.08±0.61）mmol/L；平均钙磷乘积水平为（58.4±17.5）mg2/dL2；平均iPTH水平为242.0（125.5，783.5）ng/L。

2.4 MHD患者钙磷代谢健康认知水平的达标情况比较 在53例患者的调查问卷中，得分≥40分（达标组）有43例（81.1%），得分<40分（非达标组）有10例（18.9%），本研究的MHD患者钙磷代谢健康认知水平达标率为81.1%。两组患者的性别、年龄、文化程度、有无残余尿量、透析龄、URR、血钙和iPTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；而达标组血磷及钙磷乘积水平均明显低于非达标组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.5 MHD患者血磷水平的影响因素分析 以血磷为因变量进行多元逐步回归分析。结果显示，患者iPTH水平是影响血磷水平的独立危险因素（P<0.05）；采用相关性分析得出，iPTH水平与血磷水平成正相关（r=0.393，P<0.05）。

3 讨论

钙磷代谢紊乱所导致的心血管事件、继发性甲状旁腺素亢进、软组织钙化、皮肤瘙痒严重影响维持性血液透析的患者的生活质量及生存率[1]。患者对钙磷知识认知水平的提升有助于降低血磷及iPTH[2]，同时对MHD患者进行健康教育有益于纠正患者的肾性贫血、高血壓的管理[4-5]。而同伴教育在维持性血液透析患者自我健康管理中有协同作用，明显的提高患者依从性及生活质量[6]。无论是医护人员还是同伴的健康教育对维持性血液透析患者有重大意义。10年前慢性肾衰竭CKD5期的患者中对钙磷相关知识了解甚少[7]。经过10年我国医护人员对逐渐认识到健康教育的重要性，目前本院透析中心MHD患者对钙磷认知水平仍有欠缺，由钙磷代谢紊乱导致多种并发症，大多数早期无明显症状，早期未能引起足够重视，终末期可导致严重后果，需要医护人员进行多种形式的宣教，如高磷食物的图解，指导正确的饮食方法及行为；血透时床边宣教；用药知识宣传册；定期举行病友交流体会聚会等。同时给予赋能教育模式、进行个体化的饮食药物指导可改善血液透析伴矿物质及骨代谢异常患者钙磷代谢[8]。MHD患者钙磷代谢健康认知水平达标组血磷及iPTH水平均明显低于非达标组，认知水平明显影响患者行为。对患者进行健康宣教，提高患者的钙磷代谢的认知水平，有益于降低血磷水平。

MHD患者普遍存在矿物质和骨代谢异常，患者长期的高磷血症是继发性甲状旁腺功能亢进、转移性钙化的始动因素，也是MHD患者死亡的独立危险因素[9]。研究表明慢性肾脏病患者血磷水平每升高0.3 mmol/L （1.0 mg/dL），死亡率增加18%[10]。而对维持性血液透析患者的全因死亡率的分析显示，iPTH在101～300 ng/L的患者全因死亡率最低[11]。本院透析中心血磷、钙磷乘积及iPTH达标率分别为32.1%、54.7%、26.4%；与上海等大中心数据比较血磷达标率大致一致，但iPTH达标率明显低[12]。对比2007年北京市维持性血液透析钙磷情况，2007年在北京市血液透析患者校正的血钙、血磷、钙磷乘积和iPTH的达标率分别为53.6%、50.2%、71.3%和28.5%[13]。说明近10年来患者的血磷控制水平无明显上升，甚至有下降趋势，这应引起足够重视。因钙磷紊乱、高磷血症导致的继发性甲状旁腺素亢进导致的皮肤瘙痒在本院表现尤为明显，因此维持钙磷平衡，控制iPTH水平对患者的生活质量及生存率尤为重要。

影响血磷水平因素众多，包括透析充分性、每周透析次数、药物使用、饮食及透析龄等[8]。有研究表明高通量透析、联合血液灌流有利于纠正MHD患者的钙磷代谢紊乱、减少并发症的发生[14-16]。近几年的新型药物如盐酸司维拉姆、碳酸镧比常规治疗更能降低血磷和并发症发生率[17-18]。就本院透析中心患者来说，患者文化程度普遍较低，透析龄偏短，可能影响调查结果。此次调查结果显示血iPTH是影响血磷水平的独立危险因素，iPTH与血磷水平成正相关。但患者的年龄、透析龄、URR等并不影响患者血磷水平。这可能跟本院透析中心MHD患者发病年龄普遍偏大、透析龄短、单次计算URR水平、未考虑每周透析次数等相关原因有关。对MHD患者钙磷代谢的紊乱应该从透析、药物、饮食等方面进行综合干预，制定个体化的饮食药物指导[8，19]。相关研究表明在尿毒症患者透析治疗中，腹膜透析比血液透析能更好地控制钙磷代谢[20-21]，对MHD患者钙磷代谢控制不佳者是否可以改为腹膜透析或者联合腹膜透析值得笔者深究。本研究存在很大的局限性，（1）纳入患者例数少，单中心研究，健康调查表采集存在一定的偏倚；（2）本研究未纳入患者药物的因素影响，对降磷的药物如碳酸钙、碳酸镧等，活性维生素D3等调节甲状旁腺激素的药物未纳入研究；（3）对尿量的统计太过单一，没有具体考虑残余肾功能的因素；（4）未对透析龄进行分组，患者中每周透析次数及时间均有不同。

综上所述，维持性血液透析患者钙磷认知水平显著影响血磷及钙磷乘积水平，提高维持性血液透析患者的钙磷认知水平有助于提高患者的生活质量及生存率。iPTH水平是影响血磷水平的独立危险因素。

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（收稿日期：2018-04-11） （本文编辑：李莹莹）