中西医结合治疗克罗恩病伴复杂性肛瘘23例

张志谦　魏晓玲　郭毅

[摘要] 目的 观察中西医结合治疗克罗恩病伴复杂性肛瘘的疗效。 方法 23例克罗恩病伴复杂性肛瘘患者接受肛瘘松挂线术后予硫唑嘌呤和参苓白术散口服治疗，待肛瘘无明显引流物后取出挂线，并予垫棉法压迫管腔，观察患者治疗前后的生活质量变化、瘘管的闭合状况及随访1年的复发率。 结果 该方案的总有效率为91.3%，随访1年的复发率为31.25%，治疗后患者在躯体疼痛、生理职能、精力、一般健康状况、精神健康方面的积分高于治疗前，差异有统计学意义。 结论 肛瘘松挂线、硫唑嘌呤和参苓白术散口服及垫棉法联合使用治疗克罗恩病伴复杂性肛瘘可促进瘘管闭合，改善患者的生活质量。

[关键词] 克罗恩病；复杂性肛瘘；硫唑嘌呤；挂线；生活质量

[中图分类号] R657.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）29-0091-04

Integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of 23 cases of Crohn's disease complicated with complex anal fistula

ZHANG Zhiqian1 WEI Xiaoling2 GUO Yi1

1.Department of Anorectal Surgery，Xiamen Hospital of TCM， Xiamen 361009，China；2.TCM School， Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of Crohn's disease complicated with complex anal fistula. Methods 23 patients with Crohn's disease complicated with complex anal fistula were orally given azathioprine and Shenling Baizhu Powder after receiving incision and ligation surgery of anal fistula. The seton was removed after the anal fistula had no obvious drainage， and the cotton pad drainage method was used to compress the lumen. The changes in the quality of life before and after treatment， the closure of the fistula， and the recurrence rate during one year of follow-up were observed. Results The total effective rate of the protocol was 91.3%， and the recurrence rate during the one-year follow-up was 31.25%. The scores of physical pain， physical function， energy， general health condition， and mental health condition after treatment were higher than those before treatment， the differences were statistically significantly. Conclusion The combination of incision and ligation surgery of anal fistula， oral administration of azathioprine and Shenling Baizhu Powder and cotton pad drainage method in the treatment of Crohn's disease complicated with complex anal fistula can promote fistula closure and improve the quality of life of patients.

[Key words] Crohn's disease；Complex anal fistula；Azathioprine；Seton；Quality of life

克羅恩病（Crohn's disease，CD）是一种原因不明的难以治愈的慢性炎症性疾病，可累及胃肠道的任何部位。肛门直肠发病率约为25%～35%，其中肛瘘较常见，可分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘[1]。复杂性肛瘘的手术方式包括肛瘘挂线术、纤维蛋白胶瘘管封闭术、肛瘘栓、直肠黏膜瓣推移术及LIFT手术等。CD伴复杂性肛瘘的手术容易造成肛门失禁和伤口反复难愈的风险，手术干预应慎重。虽然CD是无法治愈的，但选用恰当的治疗措施，肛瘘是可以闭合的，因此CD伴复杂性肛瘘的治疗目标主要是使瘘管愈合，保护直肠肛门的控便功能，全面提高患者生活质量。该病是肛肠疾病中较为难治的疾病之一，可采用中西医结合方法提高疗效，提高患者生活质量。本研究以中西医结合方法治疗，疗效较为显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2013年3月～2017年3月期间就诊于我科的23例CD伴复杂性肛瘘患者，男18例，女5例；年龄15～35岁，平均（23.43±4.13）岁，病程6个月～5年，平均（25.2±3.52）个月。

1.2 诊断标准

参照《2010 ECCO第二个欧洲询证共识：克罗恩病的诊断与处理--特殊情况》[2]和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄15～60岁；③自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准：①排除消化道大出血、肠穿孔、肠梗阻、肠瘘、肠道肿瘤等并发症；②排除严重心肝肾等严重基础疾病患者；③妊娠期和哺乳期妇女；④对本研究方案中药物过敏者。

1.3 治疗方法

①存在活动期炎症者予硫唑嘌呤片（德国Excella GmbH2生产，50 mg×100片，进口药品注册证号H2012 0526）口服[2 mg/（kg·d），1次/d]，诱导缓解后方可纳入研究。②纳入研究后在骶麻下行肛瘘松挂线术。③术后第1天开始口服硫唑嘌呤2 mg/（kg·d），1次/d，疗程1个月；口服中药参苓白术散（党参10 g，白术15 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，薏苡仁15 g，桔梗5 g，山药10 g，莲子肉10 g，砂仁5 g，白扁豆8 g），1 剂/d，分早晚2次饭后温服，由我院自动煎药机代煎，疗程3周。④松挂线取出：治疗后肛瘘无明显引流物，肉芽生长新鲜红润，瘘管管腔逐渐缩小时，予取出松挂线；⑤垫棉法：取出挂线后，嘱患者行垫棉法压腔治疗。具体操作如下：用纱布制成不同形状的棉垫压迫肛瘘管腔，棉垫加压的部位稍超出肛瘘管腔范围。嘱患者坐在床沿，每日3 h。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》拟定[4]。治愈：症状消失，视诊及指诊显示瘘管完全闭合，肛周及直肠腔内彩超证实瘘管闭合。好转：症状减轻， 视诊及指诊显示瘘管部分闭合，肛周及直肠腔内彩超检查证实部分瘘管闭合。未愈：症状无改变，视诊及指诊显示瘘管无改变，肛周及直肠腔内彩超检查显示瘘管与治疗前无改变。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

1.4.2 生活质量评估 采用SF-36健康调查简表。调查简表从8个维度评估患者的生活质量，分数越高，健康状态越好，患者分别在治疗前、治疗结束1个月时填写SF-36健康调查简表。

1.4.3 肛门功能评分 采用Willianms标准[4]。

1.4.4 安全性评估 治疗期间，每个月检查血常规、肝肾功能一次。密切关注有无不良反应。

1.4.5 随访 对治愈患者进行1年的随访。复发判断标准：未复发：无肛瘘复发的症状，肛周及直肠腔内彩超证实瘘管维持闭合；复发：有肛瘘复发症状，肛周及直肠腔内彩超提示存在未闭合瘘管。复发率=复发例数/治愈数×100%。

1.5 统计学方法

数据均采用SPSS15.0进行处理，若计量资料符合正态分布且经方差齐性检验，方差齐者，同一组前后比较采用两样本配对t检验，方差不齐者用校正t检验；不符合正态分布者采用秩和检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

23例患者中16例患者经治疗后瘘管完全闭合，5例患者瘘管部分闭合，2例无效，总有效率为91.3%。对16例治愈患者随访显示，1年后未复发11例，复发5例。复发率为31.25%。

2.2 生活质量评估

治疗后在躯体疼痛、生理职能、精力、一般健康状况、精神健康方面的积分高于治疗前，差异有统计学意义，而在生理机能、社会功能、情感职能方面与治疗前比较，差异无统计学意义。见表1。

2.3 肛门功能及安全性评估

所有患者治疗前后肛门功能良好，治疗期间未见明显不良反应。

3 讨论

3.1 CD伴肛瘘

CD是指一种可累及胃肠道任何部位的不明原因的慢性炎症性肠病，以末端回肠最为常见[5，6]，肛周疾病发病率约25%。Bissell在1934年首次描述CD与肛周疾病之间的关系[7]，肛周克罗恩病中最常见的是肛瘘。据报道，病程10年的CD，肛瘘的累积发病率高达33%，病程20年者累积发病率为50%左右[8]。CD伴肛瘘的诊断包括：询问病史，一般体格检查，肛门直肠检查，结肠镜检查和小肠CT造影。肛门直肠检查包括肛周区域的视诊，肛门直肠指检和肛门直肠镜检查。对肛瘘的评估，可结合骨盆核磁共振成像（MRI），直肠腔内超声（EUS）和麻醉下检查（EUA），其诊断准确率可达100%。Bell将CD伴肛瘘分为两类：单纯性肛瘘和复杂性肛瘘[1]。单纯性肛瘘一般指低位括約肌间或经括约肌肛瘘，瘘管短且单一。内口通常位于齿线处，外口靠近肛缘，不存在阴道受累。复杂性肛瘘是指有一个在齿线上方的内口，或多个内口或外口。当病变累及阴道或有多个外口、肛门直肠狭窄或存在活动期肛门直肠炎症时均属于复杂性肛瘘[1]。

3.2 CD伴肛瘘的治疗

CD伴肛瘘的治疗一般包括基础治疗、药物治疗和手术治疗。基础治疗包括：控制腹泻、保持肛周卫生和坐浴等[9]。常用的治疗药物有：氨基水杨酸盐、皮质类固醇、抗生素、免疫抑制剂和生物制剂等；手术治疗包括：肛瘘挂线、肛瘘切开术、纤维蛋白胶灌注、肛瘘栓、脂肪组织源性干细胞移植术、括约肌间瘘管结扎术（LIFT术）、直肠黏膜瓣推移术、肠造口粪便转流术以及直肠切除术。对CD伴复杂性肛瘘的手术应当非常慎重，因为手术可导致伤口不愈合、肛门失禁、生活质量显著降低等风险。各种治疗方法各有优缺点，临床上面临的挑战是瘘管闭合率不高，容易复发，患者生活质量受到较明显的影响，病史较长者甚至有精神心理障碍。

3.3 本研究的治療方案

2016版ECCO欧洲循证共识认为CD伴复杂性肛瘘的首选术式是松挂引流术[10]。挂线的目的是促进引流，防止脓肿复发。挂线并不需要对括约肌进行切割，因此挂线对肛门功能没有影响。患者一般都能耐受松挂线。应该避免切开括约肌的紧挂线术，因为其过程不仅痛苦，而且还可能导致肛门失禁。采用松挂线治疗，若引流情况良好，管腔可通过肉芽组织填充，逐渐闭合，但其治疗时间比较长，部分患者甚至必须“永久性挂线”，或多或少影响患者的生活质量。

荟萃分析表明[11]，硫唑嘌呤促进肛周疾病愈合的疗效明显优于安慰剂。然而单独使用硫唑嘌呤治疗可能出现部分患者的外口过早闭合，引流不畅，形成肛周脓肿。ECCO欧洲循证共识指出尽管目前仍缺乏较高质量的临床数据支持，但硫唑嘌呤与手术结合应当作为CD伴复杂性肛瘘的一线治疗方法[2]。因此本研究将硫唑嘌呤与松挂线术结合，促进管腔愈合的同时可避免外口过早闭合形成的假性愈合。

祖国传统医学中没有与克罗恩病对应的病名。根据其症状，目前临床上通常将其归为“泄泻”的范畴[12]。其主要病机是脾病湿盛，脾失运化，肠道分清泌浊，传导功能失司，治法为健脾益气，调和气血。中医在临床诊治中常从整体观念出发，CD伴复杂性肛瘘局部创面难于愈合虽有局部原因，但与脾虚湿盛、气血亏虚相关，治疗应予参苓白术散，该方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子、薏苡仁理气健脾化湿[13]。湿邪一去，则脾运化水谷功能得以加强；健脾益气则推动和调控脏腑经络的生理功能，促进管腔愈合。

垫棉法是中医肛肠外治法之一，古医籍称为“绢帛缚定”、“软帛缚定”，用于治疗溃疡脓出不畅有袋脓，或腐肉已尽，新肉已生，但皮肉一时不能黏合者[14]，垫棉法通过压迫肛瘘管腔，可使皮肤与创面紧密贴合，阻止分泌物在创腔的产生和蓄积；压力下新生肉芽组织生长得更加致密坚实，利于被压之处的皮桥与皮下组织更好地融为一体，从而加速创面愈合。本研究后期可把松挂线取出，采用垫棉法加速管腔的愈合。

肛瘘松挂线、硫唑嘌呤和参苓白术散口服及垫棉法联合使用，是外科手术与内科治疗相结合，西医治疗与中医调理相结合，整体治疗与局部治疗相结合，取长补短，提高了疗效。

3.4 本研究的观察指标

虽然CD是无法治愈的，但是瘘管却是可以闭合的。CD伴复杂性肛瘘的治疗目标包括[15]：保护肛门的自制功能、促进瘘管愈合和改善患者的生活质量。因此本研究在治疗前后均采用Willianms标准评估患者的肛门功能，研究结果显示本研究方案对肛门自制功能无明显影响，这是因为松挂线术未切割括约肌。肛门直肠腔内彩超评估瘘管的闭合情况是一种较客观的手段，准确率可达95%以上，避免主观判断可能引起管腔的遗漏。在临床诊疗中发现不少CD伴复杂性肛瘘患者生活质量明显下降，CD导致人体免疫力下降，患者健康状况较差，而肛瘘反复肿痛流脓也给患者的日常带来诸多不便，病史较长者甚至有精神心理障碍。本研究不仅可促进瘘管闭合，还可控制CD的病情，使患者处于平稳的诱导缓解期，其生活质量就得到显著提高。

3.5 本研究的不足之处

虽然本研究方案可促进瘘管闭合，并提高患者的生活质量，但存在样本量较小、没有设置对照及病例采集时间跨度较大等瑕疵。CD伴复杂性肛瘘发病率不高，作为一个肛肠疾病区域性诊疗中心，很难在短时间纳入大量患者并进行随机对照研究，此外CD伴复杂性肛瘘的复杂程度差异较大，即便是随机对照研究也容易出现基线资料难以均衡的问题。可考虑设计多中心的前瞻性研究进一步评估该治疗方案的疗效，并控制研究过程中的各种因素，减少偏倚，提高研究质量。

[参考文献]

[1] Bell SJ，Williams AB，Wiesel P，et al.The clinical course of fistulating Crohns disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2003，17（9）：1145-1151.

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[3] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第2版，北京：人民军医出版社，1998：74-75.

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[5] Nancy N，David A，Ann C.Measuring feacal incontinence[J].Dis Colon Rectum，2003，46（12）：1591-1605

[6] Lazarev M，Huang C，Bitton A，et al.Relationship between proximal Crohns disease location and disease behavior and surgery：A cross-sectional study of the IBD Genetics Consortium[J].Am J Gastroenterol，2013，108（1）：106-112.

[7] Bissell AD.Localized chronic ulcerative ileitis[J].Ann Surg，1934，99（6）：957-966.