血浆透析滤过对慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平及预后的影响

2018-02-23刘春涛武瑞俞海燕刘寿荣傅晓晴

中国现代医生 2018年29期

刘春涛　武瑞　俞海燕　刘寿荣　傅晓晴

[摘要] 目的探討血浆透析滤过（PDF）模式治疗慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的疗效及临床价值。方法收集2014年8月～2016年3月本院诊断ACLF住院患者40例，按治疗方法进行分组，血浆透析滤过30例（PDF组）和血浆置换10例（PE组）分别联合常规内科治疗，比较两组患者治疗前基线水平及人工肝治疗前后总胆红素（TBIL）、肌酐（Cr）、国际标准化比值（INR）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素IL-1、IL-6、IL-8指标变化，计算患者3个月的存活率。结果治疗后，PDF组TBIL、InR、Cr、MELD评分、TNF-α、IL -1、IL-6、IL-8低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），PE组TBIL、InR、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），Cr、MELD评分低于治疗前，差异无统计学意义（P>0.05）；PDF组治疗后Cr、细胞因子（TNF-α、IL-1）清除率低于PE组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），TBIL、InR、MELD 评分、细胞因子清除率（IL-6、IL-8）低于PE组治疗后，差异无统计学意义（P>0.05）。PDF组（10.0%）不良反应发生率低于PE组（30.0%），3个月后存活率PDF组（63.3%）优于PE组（50.0%），差异无统计学意义。结论 PDF模式治疗慢加急性肝衰竭患者，在部分炎症细胞因子清除方面及短期（3个月）预后均优于PE模式，且并发症低于PE模式，在临床慢加急性肝衰竭患者人工肝模式的选择上可优先考虑。

[关键词] 慢加急性肝衰竭；细胞因子；血浆透析滤过；预后

[中图分类号] R575.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）29-0013-04

Effect of plasma dialysis filtration on serum cytokine levels and prognosis in the patients with chronic and acute liver failure

LIU Chuntao WU Rui YU Haiyan LIU Shourong FU Xiaoqing

Department of Severe Liver Diseases， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou 310023， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and clinical value of plasma diafiltration（PDF） in the treatment of patients with chronic and acute liver failure（ACLF）. Methods From August 2014 to March 2016， 40 patients who were diagnosed with ACLF and hospitalized in our hospital were collected. They were assigned to groups by treatment methods. Plasma dialysis filtration in 30 patients（PDF group） and plasma exchange in 10 patients （PE group） were combined with conventional medical therapy. The baseline levels of the total bilirubin （TBIL）， creatinine （Cr）， international normalized ratio （INR） and tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and interleukin IL-1， IL-6， IL-8 indicators and the changes before and after treatment artificial liver therapy were compared between the two groups. The 3-month survival rate was calculated for the patients. Results After treatment， the TBIL， InR， Cr， MELD scores， TNF-α， IL-1， IL-6 and IL-8 in the PDF group were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In the PE group， TBIL， InR， TNF-α， IL-1， IL-6 and IL-8 were lower than before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Cr and MELD scores were lower than those before treatment， with no statistically significant difference（P>0.05）； Cr and the clearance rate of cytokines（TNF-α， IL-1） in the PDF group was lower than that in the PE group after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The TBIL， InR， MELD scores and the clearance rate of cytokines （IL-6， IL-8） were lower than those in the PE group after treatment， and differences were not statistically significant（P>0.05）. The incidence rate of adverse reactions in the PDF group （10.0%） was lower than that in the PE group（30.0%）. The 3-month survival rate in the PDF group（63.3%） was better than that in the PE group （50.0%）， with no statistically significant. Conclusion The PDF model in the treatment of patients with chronic and acute liver failure is better than the PE model in the elimination of partial inflammatory cytokines and short-term（3 months） prognosis， and the complications are lower than the PE model. In the clinical selection of artifical liver model in the patients with chronic and acute liver failure， this model can be given priority.

[Key words] Chronic and acute liver failure （ACLF）； Cytokines； Plasma dialysis filtration； Prognosis

肝衰竭是由多种病因引起的大片肝细胞坏死和广泛组织结构破坏所致的严重肝功能障碍，起病凶险，进展急剧，治疗难，病死率高，对患者生命有极大威胁。近年来，人工肝治疗模式的创新和肝移植技术的不断发展，在一定程度上降低了肝衰竭的病死率。而血浆置换（plasma exchange，PE）是目前最常用的人工肝治疗模式，但是其对于中晚期肝衰竭的作用仍非常有限，而肝移植费用昂贵，肝源紧缺，不能作为常规开展项目，所以进一步探索有效的治疗方法显得尤为迫切。本研究通过血浆透析滤过（Plasma dialysis filtration，PDF）和PE两种模式治疗慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）患者40例，探讨PDF对肝衰竭预后的影响，为临床肝衰竭患者提供更多人工肝支持治療模式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年8月～2016年3月在杭州市西溪医院住院，诊断为ACLF并接受人工肝治疗的患者40例，诊断标准符合ACLF诊治指南（2012年版）[1]。患者无活动性出血或出血稳定超过7 d，排除恶性肿瘤、妊娠或哺乳期妇女、高血压、糖尿病、肾病等基础疾病[2]。将40例ACLF患者按治疗方法分为两组，其中PDF 30例，PE 10例。PDF组：年龄25～70岁，平均（44.40±12.16）岁；男25例，女5例。PE组：年龄21～65岁，平均（42.00±14.85）岁；男8例，女2例。PDF组治疗前在年龄、性别方面与PE组比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均在治疗前签署知情同意协议书。

1.2 治疗方法

所有患者均给予综合内科治疗：卧床休息；能量支持；促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸及血浆等药物静脉滴注，必要时加用核苷类药物抗病毒治疗；联合PDF或PE治疗。人工肝治疗使用日本川澄KM-9000人工肝治疗机，首次治疗留置股静脉单针双腔导管（艾贝尔11.5×13.5 cm）；PE使用血浆分离器为Plasma flow op-08w，每次置换血浆量2500～3000 mL，血流速度90～100 mL/min，血浆速度25～28 mL/min，补充血浆2000～2500 mL及5%人血白蛋白（瑞士杰特贝林生物制品有限公司，S20120070，20%50 mL）500 mL，治疗时间约2.5 h；PDF使用选择性血浆分离器Evacure2A（EC-2A），透析流量3000 mL/h，治疗时间约6 h；预防血浆过敏，治疗前静脉注射甲强龙针（Pfizer Manufacturing Belgium，进H20130301，40 mg）；抗凝剂选用肝素钠针（上海第一生化药业有限公司，H31022051， 1.25万U），剂量的大小则根据凝血功能而定。给予心电、血压、氧饱和度全程监护，密切观察患者的病情变化。注：两种人工肝治疗区别，PDF使用的选择性分离器Evacure2A（EC-2A）较PE小，大分子物质丢失少；增加透析滤过功能，可以调节电解质及肾功能；治疗时间较PE长，分离血浆速度缓慢，患者血液动力学更稳定。

1.3 观察指标

人工肝治疗前（治疗当天晨）及人工肝治疗后（次日晨）采血。生化指标总胆红素（total bilirubin，TBIL）、肌酐（creatinine，Cr）采用全自动生化仪检测，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）由凝仪检测。留取标本（静脉血），高速离心后提取血清2 mL保存于-80℃低温冰箱备用。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）在所有患者治疗结束后一次性检测，采用酶联免疫吸附法，试剂盒使用美国Raybiotech人细胞因子。观察治疗后3个月患者的存活率，因病情恶化自动出院的患者均按死亡统计。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。MELD（Model for end-stage liver disease）评分使用Kamath改良公式 R=3.8×In[胆红素（mg/dL）]+11.2×In（INR）+9.6In[肌酐（mg/dL）]+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1）。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后生化指标、INR、MELD评分及炎症因子比较

治疗后，PDF组TBIL、InR、Cr、MELD评分、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；PE组TBIL、InR、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），Cr、MELD评分低于治疗前，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。PDF组治疗后Cr下降低于PE组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），TBIL、InR、MELD 评分、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8与PE组治疗后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 PDF组与PE组治疗后炎症因子清除率比较

治疗后，PDF组炎症因子TNF-α和IL-1清除率低于PE组，差异有统计学意义（P<0.05），IL-6和IL-8清除率低于PE组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者3个月存活率及不良反应发生率比较

PDF组存活19例，存活率63.3%；PE组存活5例，存活率50.0%，两组存活率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PDF组：过敏1例，麻木1例，烦躁1例，不良反应发生率10.0%；PE组：过敏1例，心慌胸闷1例，烦躁1例，不良反应发生率30.0%。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

ACLF是多种原因引起的一种严重肝功能损害的临床综合征，发病机制至今仍无统一。目前主要观点是“三重打击”学说[3]，即免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症。而细胞因子风暴在肝衰竭发生发展过程中起到至关重要的作用，不仅参与肝衰竭的免疫调节过程，且与肝衰竭发展过程中肝细胞坏死和预后密切相关[4-5]。罗光成等[6]在ACLF患者中发现，IL-6、IL-8、TNF-α明显增加，与患者的预后呈负相关。同样肝衰竭的二次损伤学说也强调细胞因子的重要性，认为特异性细胞毒性T淋巴细胞可以造成大量的肝細胞溶解和凋亡，引起原发性肝损伤，导致内毒素血症，激活肝脏Kupffer细胞释放大量细胞因子（如：TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10、IL-17等）[7-9]，这些细胞因子在介导肝脏损伤的同时又进一步引起大量非特异性炎性细胞聚集于肝脏，从而对肝脏造成严重的二次损伤，最终导致肝衰竭。TNF-α、IL-1是由一组单核巨噬细胞、内皮细胞产生的细胞因子，主要介导和调节免疫应答及炎症反应。而肝衰竭的治疗过程中，清除这些炎性细胞因子，阻断细胞因子网络的关联，影响肝衰竭的进程，有利于减轻肝脏损害，维持内环境相对稳定，对阻止或延缓肝功能衰竭进展从而改善预后有着十分重要的意义[10]。

通过各种不同人工肝装置治疗肝衰竭[11]，可以明显降低肝衰竭患者的死亡率[12]。吴李贤等[13]报道，通过PE联合血浆滤过治疗ACLF中期的有效率为61.9%，晚期为33.3%，有效率明显高于常规药物治疗，而王铭等[14]研究人工肝治疗MELD<29的慢加急性肝衰竭患者的存活率高达83.6%，机制可能与清除过量的炎症细胞因子、调节维持细胞因子的平衡、为肝组织再生创造条件有关[15]。同样温海洋[16]和李晓非[17]等研究也发现，连续静脉血液滤过治疗肝衰竭可降低患者体内IL-8、IL-6、TNF-α，与常规内科综合治疗比较有显著性差异（P<0.05），说明人工肝能有效清除这些炎性细胞因子，并可能因此而改善重型肝炎的预后。王向槐[18]研究也发现PE联合血液滤过治疗肝衰竭，患者血清IL-17、IL-6水平明显降低（P<0.05），与陈月桥[19]报道一致。因此本院对收治的40例ACLF患者在内科综合治疗基础上给予人工肝PDF与PE，治疗前两组患者基线水平比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后，PDF组和PE组TBIL、InR、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），PDF组Cr、MELD评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），而PE组Cr、MELD评分低于治疗前，差异无统计学意义（P>0.05），提示在PDF治疗模式上，对肌酐指标的稳定上更具优势，最终导致患者的MELD评分下降。两组治疗后比较发现：PDF组治疗后TBIL、InR、MELD评分指标低于PE组，差异无统计学意义（P>0.05），但Cr下降低于PE组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），细胞炎症因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8指标与PE组治疗后比较，虽然差异无统计学意义，但细胞因子TNF-α清除率、IL-1清除率上PDF组低于PE组（P<0.05），也表明PDF治疗方法在生化指标方面与经典的PE大致相同，但在细胞因子清除方面及肌酐清除方面优于PE，机制可能与滤器的选择及治疗速度及时间有关。血浆透析滤过（PDF）是使用一个特殊膜的血浆分离器（高选择性的Evacure膜），进行血浆成分的滤过透析，透析滤过中丢失的血浆成分用血浆后稀释法补充，连续进行6 h左右或更长时间的治疗。Evacure膜孔径直径为0.01 μm，远小于常规非选择性血浆分离器，在清除蛋白结合毒素的同时保留凝血因子不被丢失。并且可清除水溶性毒素（结合胆红素），维持肾功能电解质平衡；长时间缓慢治疗增强毒素清除效果，减少治疗后反跳。最后两组患者的3个月死亡情况比较，PDF组治疗存活率（63.3%）优于PE组（50.0%），而不良反应发生率方面，PDF组（10.0%）较PE组（30.0%）又明显减少，考虑与血浆分离器的结构不同有关[20]。但这两方面在统计上均无显著性差异，可能与样本量偏少有关。

因此通过本研究发现PDF的优势主要有以下3个方面：首先PDF治疗过程中能更好地维持机体内环境稳定和血流动力学稳定；其次PDF治疗过程中安全性好，并发症较少，不良反应发生率较低；最后在清除细胞因子方面，部分因子清除PDF方法更优于PE方法。综上所述，临床上在ACLF患者的人工肝治疗选择上，PDF模式可优先考虑。本研究的局限性是样本量偏少，下一步我们要扩大样本量，增加研究指标，深入探讨研究机制，进一步论证本研究结论。

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