术前血清白蛋白对Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌预后的预测价值

林宝钗　赵李昊　薛圣留　苏华芳　谢聪颖　李甫钥

[摘要] 目的 探讨术前血清白蛋白（albumin，ALB）是否可作为Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌患者预后的预测指标。 方法 回顾性分析2012年1月～2015年1月我院217例Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌手术患者的临床资料。根据术前血清ALB含量分为两组：ALB≥35.0 g/L组（189例）和ALB<35.0 g/L组（28例），采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并进行单因素及多因素分析。 结果 两组总生存期（overall survival，OS）差异有统计学意义（P=0.043）。单因素分析表明术前ALB、肿瘤分化程度、TNM分期与患者OS差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析表明仅肿瘤分化程度和TNM分期是独立预后因素。 结论 术前ALB是预测Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌患者预后的重要指标，但不是影响OS的独立因素。

[关键词] 食管鳞癌；血清白蛋白；预后；生存分析

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）29-0009-04

Predictive value of preoperative serum albumin on the prognosis of stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma

LIN Baochai1 ZHAO Lihao1 XUE Shengliu1 SU Huafang1 XIE Congying1 LI Fuyao2

1.Department of Radiotherapy and Chemotherapy， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate whether preoperative serum albumin（ALB） can be used as a predictor of prognosis in patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma. Methods The clinical data of 217 patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed. According to preoperative serum ALB content， the patients were divided into two groups： ALB≥35.0 g/L group（189 cases） and ALB<35.0 g/L group （28 cases）. Kaplan-Meier method was used for survival analysis， and univariate and multivariate analysis was carried out. Results There was a statistically significant difference in overall survival（OS） between the two groups（P=0.043）. Univariate analysis showed that preoperative ALB， tumor differentiation， TNM staging were statistically different with patients' OS（P<0.05）. Multivariate analysis showed that only tumor differentiation degree and TNM staging were independent prognostic factors. Conclusion Preoperative ALB is an important predictor of prognosis in patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma， but it is not an independent factor that affects OS.

[Key words] Esophageal squamous cell carcinoma； Serum albumin； Prognosis； Survival analysis

在全球惡性肿瘤中，食管癌的发病率位居第8位，死亡率位居第6位。在中国，食管癌位居恶性肿瘤发病率的第6位，死亡率的第4位[1-3]。我国早中期食管癌的治疗是以手术及放化疗为主的综合治疗，尽管近年来食管癌的诊治水平不断提高，食管癌患者术后局部复发以及远处转移率仍然较高，其5年生存率仅为15%～20%[4]。食管癌预后评估主要参照临床特征、病理类型及病理分期。近年来，欧美国家研究发现术前白蛋白及术前营养状况与食管癌及其他癌肿的预后具有一定的相关性[5，6]。但是食管癌的病理类型东西方差异较大，西方的食管癌以腺癌为主，而我国以鳞癌为主。目前食管癌术前白蛋白含量对术后远期预后的影响，国内报道甚少。本研究回顾性分析我院行食管癌手术治疗的Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌患者217例完整随访的临床资料，通过分析术前白蛋白含量与食管鳞癌生存的相关性，探讨其预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析温州医科大学附属第一医院2012年1月～2015年1月行食管癌切除术患者的临床资料，入组标准：（1）年龄18～80岁；（2）手术组织病理学证实为食管磷状细胞癌；（3）术前未行放疗、化疗等抗肿瘤治疗；（4）无严重肝肾功能损害；（5）术前体力状况评分0～1分；（6）具有完整随访资料。本研究共有217例符合入组标准的患者，其中男189例，女28例；其中ALB≥35.0 g/L 189例，ALB<35.0 g/L 28例。且全部患者自愿签署知情同意书，符合伦理相关规定。

1.2 方法与随访

所有患者均于术前1周内采集空腹静脉血，检测生化常规中白蛋白含量。根据术前血清ALB（g/L）含量分为两组：高血清白蛋白组（ALB≥35.0）和低血清白蛋白组（ALB<35.0）。所有患者从术后开始采用电话或门诊方式随访，根据病情行CT、B超、MR或胃镜等检查。随访日期截至2018年1月1日。计算总生存率（overall survival，OS）。OS定义为手术至死亡时间。对于在随访截止日期无死亡的病例，在统计时作为截尾数据进行处理。

1.3 观察指标

比较术前ALB≥35.0 g/L和ALB<35.0 g/L两组患者的一般临床特征的均衡性，包括性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分化程度、TNM分期等资料，采用χ2检验对两组患者的临床特征进行比较。比较术前ALB高低组的1年生存率和3年生存率。临床特征与总生存期的相关性进行单因素分析和多因素分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，应用卡方检验和Fisher精确检验比较分类变量。单因素分析采用Kaplan-Meier法进行生存分析并行Log-rank检验；用Cox进行多因素分析确定影响预后的独立因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前不同ALB组一般临床特征比较

该研究共纳入217例完整随访资料的食管癌术后患者，患者临床特征包括性别（男、女）、年龄（<60岁、≥60岁）、肿瘤部位（上段、中段、下段）、肿瘤分化程度（高分化、中分化、低分化和未分化）、TNM分期（Ⅱ、Ⅲ期），两组患者的所有临床特征基线均衡（P>0.05）。其中男189例，女28例；年龄<60岁患者106例，≥60岁患者111例；Ⅱ期患者124例，Ⅲ期患者93例。患者的一般临床特征见表1。

2.2 术前不同ALB组生存分析比较

217例患者随访完整，共81例发生研究终点事件，其中ALB≥35.0 g/L组189例患者中有66例，ALB<35.0 g/L组28例患者中有15例发生研究终点事件。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，术前高ALB组患者的1年和3年生存率分别为85.2%和58.7%，术前低ALB组患者的1年和3年生存率分别为71.4%和28.8%，两组患者的总生存期差异有统计学意义（P=0.043），见封三图1。

2.3单因素分析和多因素分析OS

单因素分析显示，肿瘤分化程度G1+G2对比G3和其他比较（P=0.001）、分期Ⅱ期与Ⅲ期比较（P=0.002）、术前ALB≥35.0 g/L对比ALB <35.0 g/L（P=0.043），与OS的相关性差异有统计学意义。而其他临床因素如年龄、性别、肿瘤部位和OS的相关性差异无统计学意义（P>0.05）。多因素分析结果显示仅肿瘤分化程度、TNM分期为OS的独立因素，其余均为非独立因素（P>0.05）（表2）。

3 讨论

食管癌患者由于肿瘤压迫引起食管管腔狭窄，导致吞咽困难，进食梗阻，部分患者只能进行半流质或流质饮食，并且恶性肿瘤快速生长消耗了大量的营养，使机体处于高分解代谢状态增加机体消耗，很容易出现营养不良。食管癌相对于其他肿瘤有较高的营养不良发生率[7]。血清白蛋白水平是营养评估的重要指标之一。

血浆白蛋白在肝脏中合成，在机体发挥重要的作用，可以维持血浆胶体的渗透压，调节组织与血管之间水分的动态平衡，同时也是脂类、电解质等许多物质转运的最重要载体。血浆白蛋白下降还会导致抗体合成的各种酶含量减少，酶活性降低，使机体免疫力下降，感染机会增多。

目前國内外的研究较多关于食管癌患者围手术期的营养状况与患者术后并发症具有相关性，食管癌术后白蛋白低的患者呼吸系统并发症、切口感染、吻合口瘘的发生率明显高于正常白蛋白的患者[8]。有研究发现术前低白蛋白-球蛋白比预测食管鳞状细胞癌患者生存率低[9]。另有研究表明血浆D-二聚体和血清白蛋白是食管癌的预后标志[10]。但是也有研究表明血清白蛋白与食管癌术后及局部晚期食管癌患者的无进展生存及总生存期无相关性[11-13]。

本研究针对Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌患者，通过分析术前血清白蛋白定量与食管鳞癌预后的关系，探讨其与食管鳞癌患者生存的相关性。与既往研究相比，本研究针对Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌患者，分期更加明确，更有针对性，并且都是术前未经过新辅助治疗的患者作为纳入的研究对象，纳入的两组患者临床基线均衡。结果表明术前血清ALB<35.0 g/L组别的患者1年和3年生存率明显低于术前血清ALB≥35.0 g/L组别的患者，并且OS差异有统计学意义。推测可能原因为低白蛋白血症患者营养状况较差，增加术后并发症的发生概率及后续放化疗可能相关的副反应如厌食、恶心呕吐、吸收障碍等消化道反应使机体摄入吸收减少进一步使营养状态恶化，影响患者的生存。既往也有关于白蛋白与食管癌放化疗患者疗效与生存也具有相关性的报道。比如Cong等[14]研究发现血清白蛋白结合血常规指标可作为食管鳞状细胞癌患者对含铂化疗方案疗效的预测指标。另有国内研究发现血清白蛋白水平可以预测食管癌放疗患者的生存时间，血清ALB水平≤40 g/L者的生存时间明显短于血清ALB>40 g/L的患者[15]。

既往研究表明，食管癌患者的术前营养状况、血小板与淋巴细胞比例及中性粒细胞与淋巴细胞比例[13]、是否术后放化疗[16]、肿瘤分化程度和 TNM 分期[17]可能与食管癌预后相关。另有研究发现血清白蛋白是胃癌[18，19]、肠癌[6，20]患者的重要预后因素。本研究分析结果表明肿瘤分化程度、术前分期、术前白蛋白与食管癌的生存相关，但术前白蛋白不是影响总生存期的独立因素。本研究结果与既往研究存在相似之处。

当然，本研究也存在一些不足之处。本研究是单中心的研究，病例数较少，为回顾性研究，可能存在一定的局限性。因此，今后有必要开展多中心、大样本量研究来进一步验证。

综上所述，本研究发现术前血清ALB是预测Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌患者预后的重要指标，但不是影响患者总生存期的独立因素，而肿瘤分化程度和TNM分期是影响Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌患者术后总生存期的独立因素。将来期待进一步研究食管癌的其他预测指标，以便更好地指导临床工作。

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（收稿日期：2018-04-04）