AEM补片法联合瘘管结扎术治疗肛瘘的临床疗效研究

2018-02-23陈细静

结直肠肛门外科 2018年5期

霍超彭文陈细静

（1广东医科大学附属深圳南山区人民医院肛肠外科广东深圳 518000；2深圳蛇口人民医院手术室广东深圳 518000）

肛瘘指肛管直肠和会阴皮肤间的病理性管道，多因直肠肛管感染等诱发［1］。切开挂线术是常用术式，其通过切开管道并清除瘘管基底肉芽组织，再利用挂线引起的组织炎性反应和纤维化，起到引流效果，最终达到治愈肛瘘目的。目前，切开挂线术治疗肛瘘的疗效肯定［2-3］，但肛门功能的良好保留和较高的治愈率难以两全［4］。经括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）具有操作简便特点，有报道显示LIFT较单纯切开挂线术有助于保护肛门功能及缩短术后康复进程［5］。脱细胞异体真皮基质（acellularextracellular matrix，AEM）是具有诱导组织生成和细胞支架作用的填塞材料，具有良好的组织相容性，修复皮肤黏膜缺损，有助于创面愈合［6］。目前有关LIFT联合A EM的研究报道较少，本研究旨在探讨AEM联合LIFT治疗肛瘘对肛门功能和康复效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年2月至2017年12月广东医科大学附属深圳南山区人民医院240例肛瘘患者作为研究对象，所有患者均签署知情同意书，此次研究经本院伦理委员会批准。随机抽签分为两组，每组各120例。观察组行AEM补片法联合瘘管结扎术，对照组行常规瘘管切开挂线术。纳入标准：（1）均符合美国结直肠医师协会修订的有关肛瘘诊断标准［7］；（2）病历资料完整。排除标准：（1）合并有恶性肿瘤、溃疡性结肠炎及直肠息肉者；（2）肝肾功能严重不全或有造血系统原发性疾病者。观察组中男性68例，女性52例；年龄（54.47±13.36）岁；复杂性肛瘘67例，单纯性肛瘘53例；瘘管个数（1.58±0.71）个；术前Wexner评分（2.48±0.95）分；病程（3.27±1.85）年。对照组中男性64例，女性56例；年龄（52.92±14.48）岁；复杂性肛瘘71例，单纯性肛瘘49例；瘘管个数（1.62±0.68）个；术前Wexner评分（2.37±1.04）分；病程（3.31±1.79）年。两组患者性别、年龄、肛瘘分类、瘘管个数、术前Wexner评分及病程比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组术前1 d备皮，手术当天清洁灌肠。行蛛网膜下腔麻醉，患者取折刀位，经外口注入双氧水，明确内口位置，在探针引导下，手辅助触摸确定内外括约肌间沟位置。沿肛缘括约肌间沟，在瘘管上做弧形切口，切口长1.5～2.0 cm，再沿括约肌间平面继续分离至内口侧瘘管距内口0.5 cm处，暴露瘘管。用可吸收线结扎内口侧瘘管，经外口注入双氧水，当内口无气泡溢出时说明结扎成功。再继续向外括约肌侧分离瘘管1～2 cm，结扎瘘管，重复双氧水试验确定结扎成功。在两根可吸收线间横断瘘管后，继续缝扎邻近内口侧瘘管和外括约肌侧瘘管。根据瘘管形态大小修剪AME补片，备用。在刮除瘘管壁肉芽组织，将冲洗括约肌间切口后，再将事先备好的AME补片填塞在括约肌间沟瘘管横断面，缝合弧形切口，外口开放引流。

1.2.2 对照组术前准备和麻醉同观察组，患者取折刀位，经外口注入双氧水显露确定内口。在探针尾端缚一橡皮筋，将探针自外口经瘘管通入内口，并自内口引出，折弯后拉出肛门。沿探针切开内外口皮肤，刮除瘘管壁炎性组织，拉紧橡皮筋，若术后10 d橡皮筋仍未自行脱落，再次紧线。

1.3 观察指标（1）记录两组患者手术相关情况，包括手术时间、住院时间、创面愈合时间及术后疼痛情况。住院期间告知患者判断上皮化方法，院外由患者自评，以创面完全上皮化（即肉眼可见创面出现瘢痕组织）为创面愈合标准，每天电话联系1次，记录创面愈合情况。疼痛程度根据McGill口述分级评分法［8］，在术后第3 d进行评定。 0级为无疼痛，1级为有痛感、不影响正常生活睡眠，2级为有痛感、需用止痛药物，3级为有痛感、需麻醉止痛。（2）术后随访半年，每2 w电话联系1次，询问患者一般状况，对于有疑似复发的患者嘱患者入院复诊，行MRI检查进一步进行明确，记录复发情况。在术后半年时评定疗效，治愈指创面愈合、症状体征消失，显效指创面愈合、症状体征改善。（3）分别在术前1 d和出院时采用Wexner评分法记录肛门功能，得分越高，肛门功能越差。（4）记录住院期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件包处理数据。计数资料以［n（%）］表示，组间两两比较行χ2或连续性校正χ2检验，组间等级资料比较采用秩和检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较行t检验，符合偏态分布计量资料采用中位数（M）表示，组间比较采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较术后第3 d，观察组疼痛程度较对照组轻（P＜0.05）；观察组住院时间、创面愈合时间均短于对照组（均P＜0.05）；两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.2 两组疗效和复发率比较两组治愈率和显效率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组复发率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组肛门功能和并发症比较观察组术后Wexner评分低于对照组（P＜0.05）。观察组术后共12例患者发生并发症，发生率为10%，其中9例术后创面渗血（其中2例合并尿潴留），另3例为切口感染。对照组共24例患者发生并发症，发生率为20%，17例术后出血（其中5例合并尿潴留），另7例为切口感染。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030）。见表3。

3 讨论

肛瘘是肛肠科常见疾病，瘘管切开挂线术利用弹性材料的缓慢切割作用，避免括约肌断端回缩以达到治疗目的，长期以来一直是肛瘘的主要术式。但其术后高复发率和肛门功能恢复效果日益引起临床重视［9］。内口处理是肛瘘术成功的关键［10］，保护肛门功能是目前肛瘘手术治疗的关注点［11］。LIFT通过双氧水试验辅助探针寻找内口，将括约肌间沟作为LIFT的手术入路，在清除肛瘘内口处感染隐窝和肛门腺后，结扎靠近内口侧的瘘管，间接封闭内口，阻断肠道菌群进入瘘管，同时避免了对括约肌的损伤。本研究结果显示观察组第3 d疼痛程度优于对照组，术后Wexner肛门功能评分低于对照组，提示LIFT对减轻术后疼痛及保护肛门功能方面具有较高的应用价值。AEM具有良好的组织相容性和局部抗感染效果，既往多被用于烧伤整形和头颈外科［12-13］，其临床效果得到认可，其保留了基底膜复合物，在植入缺损区域时具有真皮模板作用，能促进成纤维细胞生长，防止创伤组织粘连和病理性增生［14］，从而抑制疤痕组织的形成，重建正常解剖关系。AEM保留原有组织的立体纤维支架结构，置入体内后被正常组织降解吸收，达到再生性修复作用［15］，从而促进组织创伤修复，缩短术后恢复进程。动物实验结果也表明AEM参与肛瘘愈合的血管化和再塑形过程［16］。本研究观察组应用LIFT联合AEM补片术，结果也显示观察组术后创面愈合时间和住院时间较对照组缩短，提示LIFT联合AEM补片术有助于促进术后早期康复，与既往报道一致［17］。

此外，肛瘘术后并发症与患者生活质量密切相关［18］，AEM置入后起到物理屏障作用，发挥组织屏障效应，从而可降低术后局部感染概率。本研究中切口感染及创面渗血各发生率在组间未见差异，但观察组并发症总发生率较对照组低，体现了LIFT联合AEM在减少术后并发症方面有一定的优势。术后复发率也是评估患者预后的重要指标，本研究显示观察组术后半年内复发率低于对照组，这可能与LIFT可更为准确处理内口有关，但陈豪等［19］对67例肛瘘患者行LIFT术，术后1年复发率可达13.43%，这可能是因手术创面位于肛管高压带，术后切口被肠腔中肠液、粪便反复污染，造成引流不畅和切口裂开，最终导致复发，因而LIFT术中应合理处理内口，弧形切口尽量避开肛管高压带。