腹腔镜联合肛门内镜治疗左半结肠癌的临床效果观察＊

2018-02-23陈建光

结直肠肛门外科 2018年5期

陈建光范楚宋军

（1徐州市第六人民医院普外科江苏徐州 221100；2徐州医科大学附属医院普外科江苏徐州 221100）

左半结肠癌包括结肠脾曲、降结肠及乙状结肠部位的恶性肿瘤，随着检查技术的进步，左半结肠癌早期筛查检出率得到显著提高［1］，为根治性手术创造了条件。目前，腹腔镜根治术因其微创且有利于患者尽快康复特点已逐渐在临床开展，成为临床治疗左半结肠癌的主要手术方式。但近年来亦有报道显示单一腹腔镜在腹腔探查和术中定位方面存在一定局限［2］，可能影响手术疗效，而腹腔镜联合肛门内镜可弥补单纯腹腔镜探查视野局限的不足［3］。为进一步探讨双镜联合术的临床效果，本研究将腹腔镜和肛门内镜联合与单纯腹腔镜手术治疗左半结肠癌的临床效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2011年3月至2012年9月本院80例左半结肠癌患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为两组，每组40例。观察组中男性24例，女性16例；年龄（42.67±15.78）岁；BMI（21.17±2.91）kg/m2；肿瘤直径（3.41±0.52）cm；病变部位：降结肠17例，乙状结肠19例，结肠脾曲4例；术前临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化21例，中分化9例，低分化10例；病理类型为：粘液腺癌29例，管状腺癌11例。对照组中男性23例，女性17例；年龄（43.16±16.67）岁；BMI（20.74±3.04）kg/m2；肿瘤直径（3.28±0.61）cm；病变部位：降结肠18例，乙状结肠15例，结肠脾曲7例；术前临床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例；分化程度：高分化20例，中分化12例，低分化8例；病理类型为：粘液腺癌24例，管状腺癌16例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本次研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）均经术前MRI和结肠镜病理检查证实为左半结肠癌［4］；（2）患者年龄18～60岁；（3）肿瘤直径＜ 4 cm。排除标准：（1）合并有其他原发性恶性肿瘤者；（2）已发生远处转移者；（3）肝肾功能严重不全者；（4）妊娠、哺乳期患者。

图1 肛门内镜定位肿瘤位置

图2 用切割闭合器封闭直肠远端

图3 经套筒置入吻合器抵钉座

图4 完成端侧吻合后状态

1.3 手术方法

1.3.1 观察组（1）麻醉与肿瘤定位：患者取头低足高膀胱截石位，行气管插管静脉复合全麻，在脐孔穿刺，置入腹腔镜，作为观察孔，分别在脐上10 cm和脐下5 cm处戳孔分别置入5 mm和10 mm Trocar，并在脐左腹直肌外缘12 mm穿刺孔，作为辅助操作孔。在脐孔部置入腹腔镜器具，建立气腹，腹内压维持12～15 mmHg，建立操作平台。扩肛，经肛门置入肛门结肠内窥镜，与腹腔镜联合观察肿瘤解剖位置、大小及其与邻近脏器组织的关系，定位肿瘤空间解剖位置（图1）。（2）肿瘤切除：在腹腔镜指引下用超声刀切开侧腹膜，游离并离断肠系膜下动、静脉，再依次游离降结肠和乙状结肠，打开两侧腹膜和膀胱腹膜返折，继续游离至根部血管，清扫系膜根部和区域淋巴结，游离时注意保护结肠血管、输尿管及精索或卵巢，根据无瘤原则在距肿瘤近远端各10～15 cm处切除肿瘤标本，包括肿瘤病灶肠段和结肠系膜。将标本置于左下腹区，经肛门注入生理盐水冲洗直肠腔并在肛门内镜下置入长套筒，经套筒将标本移出，对于因肿瘤直径过大而不能经套筒取出时，根据标本大小，对肿瘤直径＞4 cm患者将脐左腹直肌外缘12 mm戳孔扩大成约5 cm小切口，塑料袋保护切口，经切口取出标本。（3）端-端吻合：在腹腔镜下对降结肠残端行荷包缝合，打结后用内镜切割缝合器关闭直肠残端（图2），再经套筒置入圆形吻合器抵钉座（图3），撤出套筒，做直肠降结肠端-端吻合，检查盆腔，满意后撤出设备（图4）。

1.3.2 对照组麻醉和戳孔选择方法同观察组，根据腹腔镜结直肠癌根治术手术操作指南进行［5］，麻醉、体位及腹腔镜操作平台与观察组相同，打开结肠右侧腹膜，依次游离并结扎左结肠动静脉、乙状结肠动及结肠系膜，再分离左侧结肠和系膜，游离时注意保护输尿管和精索或卵巢内血管。完成后打开胃结肠韧带，切断胰腺体、尾部下缘横结肠系膜根部，切除左半结肠肿瘤标本和结肠系膜，扩大脐左侧腹直肌外缘戳孔3～4 cm作为小切口，经此取出标本，做横结肠乙状结肠端-端吻合，冲洗腹腔，放置引流管，关腹，撤出设备。

1.4 观察指标（1）比较两组手术基本情况及近期恢复效果，手术基本情况包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及标本长度。术后近期恢复效果包括术后首次肛门排气时间、术后疼痛评分、术后住院时间及住院期间术后并发症发生率。根据视觉模拟评分法（VAS）记录两组患者术后3 d时疼痛评分［6］。（2）比较两组远期预后，以总生存率和无进展生存率评估远期预后，出院后每4 w通过电话随访1次，每3～6个月嘱患者入院复诊1次，记录术后5年无进展生存时间和总生存时间，以手术结束至术后发生复发或转移时的时间为无进展生存时间，以患者死亡为随访终点。

1.5 统计学方法选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验；术后生存情况以Kaplan-Meier描述，组间比较行Log-rankχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组手术基本情况比较（）

表2 两组术后近期恢复效果比较

2 结果

2.1 两组手术基本情况比较观察组术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间、切除标本长度及淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后近期恢复效果比较观察组术后3 d时疼痛评分低于对照组，术后住院时间较对照组缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组术后发生并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组1例吻合口漏患者行末端回肠造口术后治愈，余并发症患者经对症保守治疗痊愈，两组均未发生院内死亡病例。见表2。

2.3 两组术后5年生存率比较观察组术后5年失访2例，总生存27例，无进展生存24例；对照组失访3例，总生存25例，无进展生存20例。两组总生存率和无进展生存率差异均无统计学意义（Log-rankχ2=0.432、0.793，P=0.511、0.373）。见图5、图6。

3 讨论

微创手术是目前左半结肠癌外科临床治疗重要的研究方向，目的是减轻患者创伤，促进术后恢复。常规腹腔镜手术仅需做腹部小切口取出标本，较开腹手术在减轻患者术后疼痛、促进术后肛门功能恢复等方面的效果已被临床广泛证实［7-9］。但要实现左半结肠癌根治术创伤的最小化，单一腹腔镜手术仍略显不足，经自然腔道拖出标本的无切口手术成为临床研究重点，伍海锐等［10］对比腹腔镜联合肛门内镜和单纯腹腔镜用于左半结肠癌的临床疗效，发现前者手术切口和术后疼痛评分均显著降低，与本文报道一致，提示双镜联合用于左半结肠癌有助于减轻术后疼痛及改善患者术后生活质量。本研究还显示观察组术中出血量较对照组少，术后住院时间也缩短，这也可能与双镜联合手术避免做辅助切口及减轻手术创伤有关，上述结果说明双镜联合手术有助于促进术后早期康复。但既往也有报道显示术中出血量无显著性差异［11］，这可能是因腹腔镜本身即为微创手术，出血量少。另外，双镜联合手术弥补了单纯腹腔镜缺乏触觉反馈的不足，避免对浆膜面完好的肿瘤病变肠段的误判，进而提高定位的准确性，临床还有研究者指出双镜联合为探查胃肠管内部创造了条件［12］，有助于吻合口的处理，降低吻合口出血和吻合口漏发生率。但本研究显示两组术后并发症发生率、肛门首次排气时间无差异，提示双镜联合手术对患者术后肛门功能恢复效果与腹腔镜手术相当，并无显著优势，但本研究样本量少，结果仍有待进一步验证。

术后复发转移是影响左半结肠癌根治术远期肿瘤学疗效的重要指标［13-14］，为此，本研究进一步随访观察了两组术后5年无进展生存率和总生存率，发现两组术后5年无进展生存率和总生存率差异均无统计学意义，提示双镜联合手术与单一腹腔镜手术远期肿瘤学疗效相近。既往有报道认为经自然孔道拖出肿瘤标本可能有肿瘤种植等医源性污染风险［15］，本研究在术中利用内镜定位肿瘤，能更好地暴露肿瘤，彻底切除肿瘤病灶，这有助于降低术后复发率，使患者获得更好的生存受益。但两组术后5年生存率和无进展生存率差异均无统计学意义，可能与样本量少有关。另外，因肛门内镜套筒的内径为4 cm，本研究选取直肠癌病例患者标本直径均小于4 cm，对肿瘤直径超过4 cm的结肠癌患者双镜联合手术仍具有一定的局限性，且双镜联合手术存在一定的学习曲线，术者可能对手术的熟练程度不足造成术中损伤，引起出血。

综上所述，腹腔镜和肛门内镜联合手术用于左半结肠癌能获得与单一腹腔镜手术相当的远期肿瘤学效果，但双镜联合手术能弥补单一腹腔镜的不足，且无腹壁切口，有助于减轻术后疼痛，促进患者早期康复。