应用NOSESⅥ术式治疗40例乙状结肠癌的临床效果观察＊

岳晔玮 朱丽娜

（南通大学附属丹阳医院 1胃肠外科 2 呼吸科 江苏丹阳 212300）

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，近年来报道显示乙状结肠癌发病率有上升趋势［1］，目前腹腔镜根治术因微创特点已成为乙状结肠癌主要术式，其临床效果得到认可［2-3］。但其术后吻合口漏等并发症对患者术后生活质量和预后的影响逐渐引起临床重视［4］，且因乙状结肠特殊的解剖结构使手术难度进一步增加，其易造成术后出血［5］。针对上述问题，本院自2015年5月开展腹部无切口经直肠取出标本乙状结肠癌根治术，并将其与传统腹腔镜乙状结肠癌根治术对比，探讨其临床效果，现报告如下。

图1 在腹腔内直肠结扎线远端切开直肠

图2 将保护套经过直肠断端由肛门牵出体外

图3 经肛门完整取出标本

图4 肠管端-端吻合

图5 术后腹部外观

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年5月至2016年5月本院80例乙状结肠癌患者作为研究对象，随机抽签将患者分为两组，每组各40例。观察组中男性23例，女性17例；年龄（56.87±10.31）岁；体重指数（body mass index，BMI）（22.14±1.87） kg/m2； 术前分期： Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；其中T2期21例，T3期19例；N0期30例，N1期6例，N2期4例；肿瘤直径（3.48±1.25） cm；分化程度：高分化17例，中分化13例，低分化10例；病理类型：腺癌33例，粘液癌7例。对照组中男性21例，女性19例；年龄（58.17±11.24）岁；BMI（21.79±2.02）kg/m2；术前分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例；其中T2期20例，T3期20例；N0期28例，N1期7例，N2期5例；肿瘤直径（3.51±1.32） cm；分化程度：高分化15例，中分化14例，低分化11例；病理类型：腺癌31例，粘液癌9例。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤分期、肿瘤直径、病理类型及分化程度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经过本院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准［6］：（1）均经MRI和电子结肠镜病理活检证实为乙状结肠癌；（2）患者年龄＞18岁。排除标准：（1）肝肾功能严重不全者；（2）合并有其他原发性恶性肿瘤者；（3）已发生远处转移或广泛脏器粘连者；（4）既往腹部手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 两组患者均给予相同的术前准备，术前1 d进食半流质饮食，术前当晚口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备，手术当天禁食12 h、禁水6 h，术中静脉滴注头孢呋辛预防感染。

1.3.2 手术步骤 （1）观察组行腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术（natural orifices specimen extraction surgery without abdominal incision，NOSESⅥ）。患者取平卧分腿位，行气管插管全麻，五孔法建立操作平台。然后于脐上缘1 cm皮肤切口，建立CO2气腹，压力达到15 mmHg后，置入Trocar，进行腹腔镜探查。探查完毕后，分别于右下腹置入12 mm Trocar作为主操作孔，右下腹和左下腹置入5 mm Trocar作为辅操作孔。调整患者体位后切开乙状结肠系膜中线侧，向左分离Toldt’s间隙，并于根部游离结扎切断肠系膜下动静脉。后向左侧拓展Toldt’s间隙以游离乙状结肠、降结肠外侧，并根据肿瘤位置向下游离上端直肠。游离时注意保护输尿管和盆腔神经，游离直肠时沿直肠固有筋膜和盆壁筋膜间隙行锐性分离。游离完成后在距肿瘤下缘3～5 cm处用直线切割器离断肠管，摆正肠管和系膜。会阴部扩肛，反复冲洗消毒肛管直肠。然后在腹腔内在直肠结扎线远端切开直肠（图1），消毒断端，经右下腹Trocar孔置入腔镜套后，经直肠断端由肛门牵出体外（图2），由此形成取物通道。将拟切除肠管置入腔镜套中，并经由肛门进入的取物钳钳夹逐步向肛门外牵引，待近端结扎线处进入腔镜套中，由两结扎线中间剪短肠管，完全游离标本，并在经过肛门轻柔牵拉完整取出标本 （图3），同时完全退出腔镜套。将吻合器抵钉座由肛门置入腹腔内，腹腔内用Endo-GIA直线切割闭合器切断闭合直肠断端，将断端置入取物袋中。近端结肠于结扎线处完全切开消毒，置入吻合器抵钉座，以Hem-o-lock夹闭肠管断端固定提拉抵钉座。再以圈套器围绕抵钉座圈套结扎两道，修整边缘，剪除肠壁并置入取物袋中由主操作孔取出。经肛置入吻合器身，穿出引导杆与抵钉座对接，检查肠管系膜无扭转，吻合无张力后，击发完成端-端吻合（图4）。冲洗盆腔，行充气试验检查吻合情况，留置盆腔引流管。术后腹部外观见图5。（2）对照组行传统腹腔镜乙状结肠癌切除术。手术操作平台和肠系膜游离方法同观察组。在肿瘤下缘＞2 cm处用直线切割器离断直肠，根据肿瘤大小在下腹做切口，用塑料膜保护切口，沿切口拖出病变肠段，切除病变肠段，置入吻合器钉座至结肠近端，重新建立气腹，行乙状结肠直肠端-端吻合。

1.4 观察指标 比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、引流管拔除时间及住院时间等。观察记录两组术后并发症发生情况。出院后随访2年，每月电话随访以1次，每3～6个月入院复诊1次，观察两组无进展生存率和总生存率情况。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验；术后生存情况以Kaplan-Meier生存曲线描述，组间比较采用Log-rankχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 两组均无中转开腹病例。观察组术后首次肛门排气时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组术中淋巴结清扫数目及引流管拔除时间差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05）。 见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较 两组均未发生院内死亡病例，观察组术后并发症总发生率为7.50%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

2.3 两组随访结果比较 观察组失访1例，肿瘤进展8例，术后2年无进展生存率为79.49%（31/39），其中死亡5例，总生存率为87.18%（34/39）。对照组失访3例，肿瘤进展9例，术后2年无进展生存率75.68%（28/37），其中死亡7例，总生存率81.08%（30/37）。 两组术后2年总生存率和无进展生存率差异均无统计学意义 （Log-rank χ2=0.503、0.210，P=0.478、0.647）。见图6、图7。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

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表2 两组术后并发症发生率比较 ［n（%）］

3 讨 论

腹腔镜乙状结肠癌切除术具有微创特点，其在延长患者生存期中的价值已成为临床共识［7-8］，已被中华医学会推荐为乙状结肠癌的标准术式之一，但近年来报道显示常规腹腔镜乙状结肠癌切除术后吻合口漏和出血等并发症风险成为影响患者恢复效果的重要因素［10-11］。NOSESⅥ术式充分利用腔镜套以形成取标本通道，同时可以在取出标本时将腔镜套一并退出，减少对手术操作的不利影响，减轻手术创伤。与切口保护套相比，腔镜套更加柔软，在器械进出的过程中有助于减轻损伤［12］，本研究结果也显示观察组术中出血量少于对照组，提示NOSESⅥ较常规腹腔镜微创效果更好。NOSESⅥ还减少了附加装置器械的需要，可以避免将标本置入标本袋中直接拖出时，标本可能卷成一团影响取出，降低局部肿瘤种植的风险，同时减小了标本受到破坏的可能性，有助于彻底切除标本，保证后续病理确诊的可靠性。

图6 两组术后2年总生存函数比较

图7 两组术后2年无进展生存函数比较

观察组手术时将腔镜套经Trocar置入腹腔，再向外拖出肛门形成通道，减小了逆行感染的可能性。本研究表明，手术后两组均未发生院内死亡病例，且观察组术后并发症总发生率低于对照组，提示腹部无切口经直肠取出标本的乙状结肠癌根治术较传统腹腔镜根治术具有更大的优势，与以往相关研究报道相似［13］。本研究结果也显示观察组不仅术后并发症总发生率低于对照组，术后首次肛门排气时间和住院时间也短于对照组，说明NOSESⅥ手术对提高患者术后恢复效果具有一定优势。张焕标等［14］也认为NOSES术式具有腹部无切口、术后疼痛轻的特点，有助于患者术后早期下床，加快胃肠蠕动，缩短术后肛门排气时间。但两组手术时间相比，对照组略有优势，这可能主要是因为NOSESⅥ改良术的复杂程度更高，使手术时间延长。

此外，研究还显示两组淋巴结清扫数和术后2年生存情况均无统计学差异，提示NOSESⅥ术式与常规腹腔镜乙状结肠癌根治术相比疗效和预后相近，但本研究的样本量较少，有待于今后扩大样本对比观察。

综上所述，NOSESⅥ术式治疗乙状结肠癌疗效肯定，较传统腹腔镜根治术可减少术后并发症，促进患者早期恢复，具有较高的临床应用价值。