80例结肠癌患者全结肠系膜切除术后5年无进展生存情况分析＊

王艳良 郝文伟 李盛涛 于 光 刘长申

（铁岭市中心医院普通外科 辽宁铁岭 112001）

完整结肠系膜切除术通过移除整个结肠系膜达到彻底清扫淋巴结、减少术后复发目的，临床已有报道显示完整结肠系膜术较传统根治术治疗结肠癌更为安全，且可获得相当的肿瘤学效果和手术预后［1-2］。 无进展生存情况与生活预后密切相关［3］，但有关完整结肠系膜术远期预后影响因素的报道较少。为此，回顾性分析本院行结肠癌完整系膜切除术的80例患者临床病历资料，旨在分析无进展生存情况及其影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年5月至2012年5月本院80例行完整结肠系膜切除术的结肠癌患者临床病历资料，纳入标准：（1）手术病理证实为结肠癌；（2）临床病历资料完整，配合完成随访。排除标准：（1）入院前已接受放化疗或内分泌治疗干预；（2）术前MRI影像学检查提示有远处转移或多器官浸润者；（3）因精神障碍等原因无法配合研究者。80例患者中男49例，女31例；年龄（56.37±12.25）岁；BMI（21.14±3.62） kg/m2；肿瘤直径（4.76±2.29） cm；术中淋巴结清扫数目16～25枚，平均（19.74±4.26）枚；术后病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期17例，Ⅲ期23例；分化程度：高分化腺癌34例，中分化腺癌22例，低分化腺癌24例。

1.2 手术方法 患者取改良截石位，行气管插管全麻，采用五孔法穿刺建立人工气腹，维持12～14 mmHg，置入腹腔镜，入腹探查进一步明确肿瘤位置、大小及与邻近组织器官的解剖关系。以回结肠血管投影为标志，采用中间入路，锐性分离脏层和壁层筋膜，进入Toldt’s间隙，暴露肠系膜上动静脉血管，沿肠系膜上静脉分离相应的血管并予离断结扎，清扫根部淋巴结，切除结肠系膜和周围网膜韧带，再沿右半结肠外侧将结肠系膜游离出肠管。根据肿瘤部位不同结扎血管，右半结肠癌沿肠系膜上静脉分离回结肠、右结肠及中结肠血管，并在根部结扎，位于升结肠时仅结扎结肠动脉右支，位于肝曲时还需离断胃网膜右血管分支，清扫幽门下淋巴结。左半结肠癌需结扎中结肠血管左支，乙状结肠癌结扎肠系膜下血管。分别在肿瘤上缘10 cm和下缘15 cm处切断肠段，在侧腹壁做4～8 cm切口将标本移除，行端-端吻合，冲洗腹腔，放置引流管，关闭腹腔。

1.3 观察指标 收集患者性别、年龄及BMI等基本资料和肿瘤位置、大小、分期及分化程度等肿瘤病理资料。术后即进入随访，院外每月通过电话随访2次，患者每3月入院复诊或上门问诊1次，并建立微信交流群，由3名护士和2名医师共同负责管理，日常保持沟通联系，指导患者术后常规治疗和自我护理，记录术后患者生存情况。根据实体瘤疗效评价标准记录无进展生存时间，即手术结束至术后再次发生病理进展（术后首次出现肿瘤复发）时间［4］。 采用Cox风险模型分析法探讨影响患者术后远期预后的影响因素。

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验；术后生存情况采用Kaplan-Meier描述；采用Cox风险回归模型分析肿瘤进展的高危因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 完整结肠系膜切除术后5年无进展生存函数

图2 完整结肠系膜切除术后5年总生存函数

2 结 果

2.1 随访结果 随访7～68个月，随访期间共发生4例并发症，发生率为5%，其中乳糜漏2例，切口感染1例，1例粘连性肠梗阻，经保守治疗均获得痊愈。失访3例，术后5年无进展生存51例，无进展生存率为63.75%，总生存57例，总生存率为71.25%。 见图1、图2。

2.2 完整结肠系膜术后无进展生存单因素分析单因素分析显示5年无进展生存组与肿瘤进展组间肿瘤分期、淋巴结转移情况、分化程度及肿瘤切缘性质差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.3 完整结肠系膜术后无进展生存多因素分析将单因素分析有统计学意义的指标赋值纳入多因素模型，赋值：肿瘤分期：Ⅰ期 =0，Ⅱ期 =1，Ⅲ期 =2；淋巴结转移：无 =0，有 =1；分化：高分化 =0，中分化 =1，低分化 =2；切缘：阴性 =0，阳性 =1。 Cox风险回归模型分析结果显示，肿瘤分期、淋巴结转移及分化程度是患者术后5年无进展生存的独立影响因素（均P ＜ 0.05）。 见表2。

3 讨 论

完整结肠系膜术锐性游离Toldt’s融合平面，根据肿瘤部位不同高位结扎血管，并以胚胎学为基础进行手术切除［5］，扩大了淋巴结的清扫区域，降低了术中肿瘤细胞受挤压或邻近组织撕裂引起肿瘤细胞播散的风险。完整结肠系膜术借鉴全直肠系膜切除理论，完整切除了结肠系膜，增加了术中淋巴结清扫数目，对降低术后局部复发率及改善患者预后具有重要意义［6］，但近年来有报道显示完整结肠系膜术后无进展生存率仍存在较大的差异性［7］，提示完整结肠系膜术患者远期预后可能受多因素影响。本研究回顾性分析完整结肠系膜术后患者临床资料，分析患者术后无进展生存的影响因素。

表1 完整结肠系膜术后无进展生存单因素分析（n）

本研究采用电话微信随访、入院复诊及上门入户相结合的方法进行随访，取得较低的失访率。随访结果显示完整结肠系膜术后5年无进展生存率和总生存率分别为63.75%和71.25%，这可能是与完整结肠系膜切除术降低术中肿瘤转移风险及彻底清扫淋巴结有关，与既往报道相似［8］。无进展生存时间指手术结束至肿瘤进展的时间，能更真实地反映手术切除疗效，且与总生存率具有较高的一致性，有报道还认为无进展生存可成为总生存率的替代终点［9-10］。本研究以无进展生存作为评价结肠癌患者远期预后的指标，Cox风险模型分析结果显示仅肿瘤分期、淋巴结转移及分化程度是其独立影响因素。肿瘤分期能反映肿瘤生长增殖情况，本研究显示肿瘤分期与结肠癌完整结肠系膜术后远期预后不良有关，提示随着肿瘤分期进展，癌细胞浸润深度的增加，患者预后愈差。肿瘤分化程度和癌细胞分化增殖能力有关，分化程度越差，癌细胞分裂增殖能力可越强，而淋巴结转移同样与不良预后有关［11-12］。另外，有报道认为环周切缘性质是预测直肠癌患者预后的重要指标，环周切缘受肿瘤浸润深度、分化程度等因素影响［13-14］，但本研究显示肿瘤切缘性质并非是结肠癌患者远期无进展生存的独立危险因素，提示环周切缘性质对判断结肠癌患者预后的价值有限，但本研究为回顾性分析，收集数据可能存在偏差，且本研究样本量小，结果仍有待证实。

既往多认为横结肠癌与邻近胰腺、脾脏及十二指肠组织器官解剖关系复杂，手术干预时难度较大，且横结肠癌发病率相对较低，因而既往研究在分析预后影响因素时多将横结肠癌排除［15-16］。本研究患者行完整结肠系膜切除术，且将横结肠癌患者的相关数据纳入分析，但结果显示术后5年进展与否与肿瘤位置无关。此外，本研究采用中间入路对结肠系膜进行分离，并沿外科干清扫淋巴结，改进了全结肠系膜切除在横结肠癌中可能造成结肠系膜切除不完整的不足。

基于本研究，完整肠系膜切除术后患者5年无进展生存率为63.75%，肿瘤分期情况、淋巴结转移情况和分化程度是完整结肠系膜切除术后患者5年进展生存的独立影响因素，但本研究所纳入样本量有限，有待更大样本量的研究进一步探讨。

表2 完整结肠系膜术后无进展生存的多因素分析