复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式的选择及疗效评价

简蔚泓 廖学勤 叶栋

[摘要]目的 探討复杂胫骨平台骨折手术中手术时机和手术方式的选择对手术疗效的影响。方法 选择2015年1月～2017年6月我院收治的69例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A、B、C三组，每组各23例。A组患者采用膝前外侧单切口单钢板内固定术治疗，B组患者采用膝前正中切口双钢板内固定术治疗，C组患者采用膝前后联合入路双钢板内固定术治疗，比较三组患者不同手术方式的骨折愈合时间，内固定失败率，术中出血量及三组患者不同手术时机并发症总发生率。结果 C组患者的骨折愈合时间短于A组和B组，内固定失败率低于A组和B组，术中出血量多于A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组患者的骨折愈合时间短于A组，内固定失败率低于A组，术中出血量多于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术时机选择6～8 d患者的术后并发症总发生率显著低于其他时机，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 复杂胫骨平台骨折手术方式采用膝前后联合入路双钢板内固定术为主，根据患者的情况灵活选择内固定方法。在患者骨折后6～8 d进行手术，可降低术后并发症的发生。

[关键词]复杂胫骨平台骨折；手术时机；手术方式；疗效

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（c）-0099-03

[Abstract] Objective To explore the effect of surgical timing and method for the surgical outcome of complex tibial plateau fractures. Methods Sixty-nine patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from January 2015 to June 2017 were selected as the study subjects， they were divided into group A， B and C by random number table method， with 23 cases in each group. Group A was treated with anterolateral single incision single plate internal fixation， group B was treated with anterolateral median incision double plate internal fixation， and group C was treated with anterolateral combined approach double plate internal fixation， the fracture healing time， failure rate of internal fixation， intraoperative bleeding volume and the total incidence of complications in three groups were compared. Results The fracture healing time of group C was shorter than that of group A and group B， the failure rate of internal fixation was lower than that of group A and group B， and the amount of bleeding during operation was more than that of group A and group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing time of fracture in group B was shorter than that in group A， the failure rate of internal fixation was lower than that in group A， and the amount of bleeding during operation was more than that in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications was significantly lower in patients with 6-8 days of operation timing than in patients with other timing， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Complex tibial plateau fractures are mainly treated with anterior and posterior knee joint approach and double plate internal fixation， the method of internal fixation should be flexibly selected according to the patient′s condition. Surgery 6 to 8 days after fracture can reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Complex tibial plateau fracture； Timing of surgery； Operative method； Efficacy

胫骨平台骨折是临床上一种常见的关节内骨折，由于胫骨平台多韧带、软组织、血管等，导致患者发生骨折时易牵连周围组织受到损伤，使治疗的难度增加[1-2]。有研究显示[3]，胫骨平台骨折在40～60岁的人群中发生率最高，胫骨平台骨折大约占全身骨折的2%，由于该处位置较为特殊，一旦发生骨折会影响到患者膝关节的稳定和支撑，若未能及时送医，会严重影响到患者的行走[4-5]。本研究选择我院收治的69例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象，探讨复杂胫骨平台骨折手术中手术时机和手术方式的选择对手术疗效的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2017年6月我院收治的69例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A、B、C三组，每组各23例。 A组患者采用膝前外侧单切口单钢板内固定术治疗，B组患者采用膝前正中切口双钢板内固定术治疗，C组患者采用膝前后联合入路双钢板内固定术治疗。其中A组中，女8例，男15例；年龄17～69岁，平均（43.6±7.1）岁；致伤原因：高空坠落6例，车祸17例；Schatzker分型：Ⅴ型16例，Ⅵ型7例。B组中，女7例，男16例；年龄18～71岁，平均（42.5±6.7）岁；致伤原因：高空坠落5例，车祸18例；Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型9例。C组中，女7例，男16例；年龄18～71岁，平均（41.9±7.2）岁；致伤原因：高空坠落7例，车祸16例；Schatzker分型：Ⅴ型15例，Ⅵ型8例。三组患者中共出现开放性损伤7例，合并半月板损伤7例，合并侧副韧带损伤8例，胫骨髁间棘及平台粉碎性骨折9例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、Schatzker分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均签署手术知情同意书。纳入标准：①骨折发生时间均在两周内者；②经膝关节正侧斜位CT检查、X线片检查，确诊为胫骨平台骨折者。排除标准：①出现严重的精神障碍者；②严重血管神经损伤者；③其他系统严重疾病者；④凝血功能障碍者。

1.2方法

1.2.1膝前外侧单切口单钢板内固定术 A组患者取平卧位，行插管全麻，扎止血带于大腿上段。于患者胫骨结节下方至胫骨外侧切口，将胫骨前肌肉以及胫骨内骨折位置暴露；使用C臂X线透视后采用克氏针复位并固定；使用L型锁定钢板对患者的胫骨外侧进行固定。

1.2.2膝前正中切口双钢板内固定术 B组患者取平卧位，行插管全麻，扎止血带于大腿上段。于患者胫骨中上段前脊处至膝盖前外侧的髌上切口，经胫骨内侧骨折位置暴露，对患者的骨折部位进行复位，并使用L型锁定钢板对患者的胫骨外侧进行固定。

1.2.3膝前后联合入路双钢板内固定术 C组患者取俯卧位，行插管全麻，扎止血带于大腿上段。于患者膝后侧入路，外侧入路切口钝性分离骨膜与组织，使用重建钢板对其进行固定；内侧入路切开关节囊后对骨膜进行剥离，使胫骨后内平台暴露，安置钢板进行固定。后取平卧位，行膝前正中切口入路，具体操作与B组相同。

1.3观察指标

记录并比较三组患者的骨折愈合时间、内固定失败率、术中出血量及不同手术时机并发症总发生率。并发症包括深部感染、浅层感染、皮肤缺血性坏死。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t檢验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者骨折愈合时间、内固定失败率及术中出血量的比较

C组患者的骨折愈合时间短于A组和B组，内固定失败率低于A组和B组，术中出血量多于A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组患者的骨折愈合时间短于A组，内固定失败率低于A组，术中出血量多于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2三组患者不同手术时机并发症总发生率的比较

手术时机选择发生骨折后6～8 d进行手术，术后并发症总发生率（5.9%）最低（P<0.05）（表2）。

3讨论

胫骨骨折大多由于患者从高处坠落、被高处坠落的物体砸伤或车祸所致，属于高能量性的破坏性骨折，该类骨折导致膝关节面受损，同时患者常伴有韧带、半月板损伤、关节面的塌陷等[6-8]。胫骨的肌肉以及皮下组织相对薄弱，受到外力损伤时，常常导致断骨位移。胫骨解剖学结构的复杂性导致其骨折治疗的难度增加，不同的手术时机及手术方式在治疗效果方面存在较大的差异[9]。若手术时机选择不当，患者术后容易发生深部感染、浅层感染、皮肤缺血性坏死等并发症，影响患者的恢复[10-11]。

手术前需根据患者的全身情况及骨折部位等合理的选择手术方式和手术时机，有效避免术后并发症的发生、提高手术成功率[12]。软组织损伤使患者在术后易出现切口感染、皮肤缺血性坏死、内固定物外露及切口愈合不良等情况，因此，如何处理严重的软组织损伤是手术时机选择的一个重要方面[13-14]。本研究结果显示，患者在发生骨折后的6～8 d进行手术，术后并发症总发生率（5.9%）最低（P<0.05）。这是由于患者骨折后6～8 d，皮肤会出现褶皱、局部软组织的肿胀发生消退，此时进行手术，术后并发症的发生率最低，是手术的最佳时机[15]。

本研究选取了复杂胫骨平台骨折中最为常见的3种手术方式，结果显示，膝前后联合入路双钢板内固定术的临床效果最佳，患者的骨折愈合时间显著短于另外两种手术方式，内固定的失败率显著低于另外两种手术方式（P<0.05），但存在术中出血量较高的缺点（P<0.05）。采用膝前外侧单切口单钢板内固定和膝前正中切口双钢板内固定的手术方式具有创伤小的优点，但由于手术时患者胫骨后侧平台显露不完全，影响术后愈合和内固定的成功率。

综上所述，复杂胫骨平台骨折手术方式应以膝前后联合入路双钢板内固定术为主，根据患者的情况灵活选择内固定方法，在患者骨折后6～8 d进行手术，可降低术后并发症的发生。

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