探讨医院内部控制风险管控

王孔亮

摘 要：伴随社会现代化的推进，我国社会主义市场经济体制也在进行不断地改革与完善，而医疗服务市场也受到了极大的影响，这个影响就是其开放程度有了一定程度的增大。现在医院间的竞争也在不断增强，伴随新形势的出现，医院管理体制的转变已经不能等待，如今医院的风险已经从可控范围转变为不可承受范围，如财务造假等事件都是其真实写照。因为已经出现了公立医院的内控体系问题，所以关于完善医院内控制度的探讨是很有价值的。

关键词：医院内部控制;风险管控;制度完善

治疗疾病、预防疾病以及保障人民健康是当前医院的主要职责，他们职责的履行关系着全体公民的生活生存问题。为了推进医疗事业的健康发展，我国的医改在不断深入，因而现阶段医院的发展及生存的内外部环境产生了深刻的变化。在市场化过程中，公立医院的内控管理出现了不少重大的问题，这些问题基本体现在两个层面上：一方面是财务失控所造成的困扰，该问题的具体表现为医院内部会计制度的不完善、财务不清晰等;另一方面是其他管理失控所造成的問题，如医院内控制度不科学等都是其实际体现，这两方面的问题都对医疗机构和患者造成了不同程度的不良影响，因而众多医院都认识到了内部控制制度的重要性。所以，增加对医院内部控制的研究投入成了医院当前的责任与任务。

现阶段医院内控体系的问题分析

财务问题

现阶段医院的财务风险问题依然是十分明显的，这个问题基本出现在四个方向。

一是预算控制方面，总体来说，医院的预算控制依然不是很严格。在我国，仍有部分医院缺乏预算意识、缺少审批制度和权责分离制度的完善，同时预算说明也不够明确。而预算对公立医院的意义是极其明显的：一是公立医院基本依靠预算作为日常业务以及行政事件的凭证;二是货币资金控制的规范性不足，部分医院存在审批不严格的货币资金管理问题;三是库存物资及药品的管控不严格，这个是医院内部的药品管理问题，而药品是支撑医院主营业务的基础，所以在药品盘点上的问题是不容忽视的。由于审计部门不参与药品盘点的整个过程，药房人员很容易出现造假和舞弊的行为;四是对成本费用控制不够关注，这个问题主要体现为公立医院 “重经费核算，轻实务核算”的现实情况。综合而言，财务问题的弊端还是不能轻视的。

抗风险能力不强

第一，风险管理目标不清晰。事实上，当前多数的医院并不存在清晰的风险管理目标，因而就更勿论如何辨别阻碍目标达成的风险。尽管有少部分医院确定了风险管理目标，但是其目标依然是空乏、模糊的，所以，标量目标的实现存在较高的难度。

第二，对风险的识别不够敏感。权威调查数据表明，无风险管理机构的医院还是比较多的，同时多数公立医院并没有引入风险预警的相关机制，更不要说风险报告评估系统。虽然有一部分公立医院认识到了风险控制的重要性，但是他们依然没有注意到风险的变化性，因而他们的风险识别工作没有连续性。所以，公立医院的风险管理具有较强的滞后性。

第三，多数医院应对风险的能力不强。虽然有一大部分医院已经有了风险应对预案，但是预案的处理方式还是过于简单化，同时没有把风险处理过程放入内控管理中也是其风险应对能力弱的原因之一。

信息沟通不够顺畅

信息沟通不顺畅是一个关乎医院全体人员的问题，其重要性可想而知。现阶段信息传递不迅速是其存在的第一个问题，这个问题主要是由医院本身的特点造成的，由于医院机构庞大、科室多且复杂，信息往往不能够迅速传递到每一个医院员工的手中。

第二个问题是信息质量不高。尽管医院当前已经建立了信息管理系统，但是其总体信息管理依然要应用于OA办公系统，因而在内部管理上没有足够的信息化建设。

第三个问题是对外沟通机制，这个问题是在指部分医院对外沟通机制的不足之处。现阶段，仍然有部分医院没有获取外部信息的积极性，同时部分医院的对外信息发布机制也有着不小的缺点，而在风险处理过程中的信息口径不统一也会造成一定的不良影响，甚至加重了医院的负担。

对医院医疗工作的监督不足

公立医院是公立性质的，所以它要受到来自多方面的监督，但是当前医院的监督工作依然是不完善的，其症状主要是两方面的：一是监督环节的薄弱性，二是问责制度的不健全。

监督环节是指连续地对内控系统进行评价的过程，而监督环节的不完善可以是医疗纠纷事件的催化剂。多数医院中没有监督机构，他们仅仅让对应的人员成为评价主体。而审计部门是监督医院内控执行情况的部门，但是其受重视程度也不高，甚至有的管理者把它作为财务部门的下属机构，这极大地削弱了监督活动的独立性。

权责分离是问责制的基础，同时也是问责程序的启动器。现在依然有部分医院对不同层级、不同职位的职责的划分不够明确，因而问责时会出现不只一个责任主体，最后导致问责程序崩溃。除此之外，还有医院没有自己的处罚条例，而这意味着问责是表面性的、缺乏实效性的。

关于医院内部控制风险管控的良策

健全与完善外部监督机制

公立医院的监督机制中，外部监督机制是尤为重要的。具体而言有三个方面：

一是政府方面的监督要有力。政府应当设计出专设机构对医院的日常经营活动实行不定时的突击检查，把监督的责任落实到位。

二是来自行业的监督，卫生部相关者应当联合注册会计师，依据医院的实际情况进行内部控制审计。

三是来自社会公众的监督。建议健全公众检举制度，从而达成提高医院内控建设透明度的目标。

打通内部信息传递渠道

对积极的内部沟通行为进行奖赏，以促进内部信息的高效传递。医疗工作一直以来都是一项通过合作协作来完成的工作，合作推进了效率的提升、提供了更优质的服务。所以，对内部员工积极沟通的行为应当给予一定的奖赏，从而为营造和谐氛围做贡献。

除此之外，绩效管理应当也受到重视。绩效管理不是个体所能完成的，而是由上一层和下一层部门合作完成的，它需要双方的交流、合作。而绩效管理推进了信息在内部的有效传递，其益处在医院内部有很多，比如，它可以帮助双方一同提高：就管理者而言，是提高其管理能力的途径;就下级员工而言，它可以提高其绩效。

增强对财务风险的敏感度

财务风险是决定医院生存与发展的重要因素之一，所以，现阶段的医院要增强对财务风险的敏感度。具体规避财务风险的对策主要有四个方面的：一是提高对资金管理的控制程度;二是要重视预算控制及管理;三是增强决策的科学性;四是增强成本核算管理。

加大对资金管理的控制程度说的是资金管理的对策

医院无时无刻不在面臨着资金流动，而医院财务管理的主体内容就是关于资金的管理问题。医院的资金流动特点是借贷量大，也就是说资金流动迅速，资金流动越迅速，就越会增大危机发生的可能性，所以严格的财务监控机制对于医院来说十分必要。

要重视预算控制及管理

医院收入预算是结合自身特点和业务量，以经济效益为主线，依照规定来制定的一套方案。而支出预算同样需要考虑到多方面因素，它不仅要保障医疗业务的业务费用、设备维修费用等柔性支出，还要考虑到人员工资、燃料费用等刚性支出。

总体而言，预算要具备一定的准确性和可操作性。所以，医院要建立一套健全合理的、适宜的预算信息系统，使预算执行情况和日常工作记录充分地结合起来，让实际数目和预算数目有更为清晰的比较，从而使管理中的差异及时得到发现和纠正。预算管理可以使医院更轻易地收集、分析经济信息，从而制定出更科学的预算方案，以达到“增强预算控制与管理”的目标。

增强决策的科学性

决策的科学与否与医院的生存与发展息息相关，决策是群体与全体员工共同参与的过程，所以医院的管理者的思考角度应当是全面的、整体的、综合的。管理者不仅要看到长短利益，还要切实考虑医院的实际情况，从而达到增强决策科学性的目的。特别是在融资决策时，管理者应当进行风险评析，充分地考虑多方面因素，以期制定出来的决策有益于医院的整体发展。

增强对成本核算的管理

第一，医院应当对全体成员进行成本管理的相关培训，从而培养其成本管理意识。

第二，建立健全的成本管理控制制度，进一步研究成本控制及考核的标准，做到各个部门的成本责任与目标清晰可见，同时让成本目标与个人利益相关联，激发员工参与成本管理的动力。

第三，研究成本报表分析系统，让分析系统能够迅速地分析并反馈出实际成本管理中的不足。

第四，建立成本考核体系，把财务作为考核体系的中心，同时提升考核的广度。通过分析与探究，对成本管理进行科学的调整，从而达成“降低成本、增大医疗效益”的目标。

确立风险预警机制

现阶段，国内医院并没有探索出合适、完善的风险预警机制或评估机制，但风险评估和预警在内控中的地位不是举重若轻的，它是内控制度建立的重要依据。它的缺失，会导致两个方面产生不良影响：一是导致内控制度的无目标性;二是造成内控制度发挥不出高效的控制作用。所以，医院应当在现有管理结构下建立风险管理部门。风险管理部门承担收集并分析医院内外部信息的责任，它可以使医院时刻清楚自己所处环境的变化。

除此之外，它还可以在财务方面依据实际情况来规定一定的财务指标，以衡量医院所处的风险程度;而它在风险管理部分则会科学地分析出一个警戒值，以提示医院是否具有巨大风险。医院的管理层则会借助这些风险信息来适时调整决策，为医院的稳定生存与发展做贡献。

结语

为了解决现阶段医院存在的问题，医院内部控制制度的转变需要更多的对策，这些对策是与时俱进的，同时也是科学的、有时代性的。就医院内控制度的改变而言，要从问题本身入手，落实于风险管控，医院增强对财务风险的敏感度、打通内部信息传递渠道等都是可以探索的方法。无论选用哪一种对策，都要从医院实际情况出发，根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》的要求，达成“规避风险，增强内部控制”的根本目标。

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