双小腿平行位桥式血管吻合游离皮瓣修复小腿软组织损伤＊

李虎，邓葵，李伟，黄跟东

(南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006)

小腿损伤临床常见，高能量损伤常导致小腿及足踝部软组织缺损伴骨与肌腱外露，甚至血管神经的大段损伤或缺损。多数病例可行常规局部带蒂皮瓣转移或吻合血管的组织移植修复[1，3]。但如肢体损伤严重，伴有主干血管损伤或缺损，或长期创面炎性反应、疤痕形成、血栓形成等原因致同侧肢体无可供吻合的血管时，利用健肢血管行桥式血管吻合修复创面以保存肢体可获得满意疗效[4-6]。2012年1月至2016年1月，我院应用此方法修复小腿软组织损伤8例，均取得成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男6例，女2例；年龄17-53岁，平均32岁。其中交通事故伤7例，挤压伤1例。均为小腿和/或足踝部高能量损伤，导致胫腓骨骨折、大面积皮肤软组织缺损、合并胫前和/或胫后动静脉不同程度损伤、骨与肌腱外露。右侧3例，左侧5例。7例为损伤后即入我院；1例因外伤后胫骨平台开放性骨折术后出现骨筋膜室综合征，前侧皮肤软组织、前侧肌群及胫前动静脉腓深神经明显坏死，骨与钢板外露，于伤后3周转入我院。新鲜创伤入院后患者均行清创后外支架固定骨折端，全部病例依创面污染坏死的程度行彻底清创并创面封闭式负压引流 （vaccum sealing drainage，VSD）治疗 2-4 次，平均 2.5 次[7]。5 例有血管吻合修复史，2例皮瓣修复术前血管彩超示伴行的胫前静脉血栓形成，骨筋膜室综合征患者胫后动脉及足背动脉多普勒超声探查均无血流显示。所有病例无局部可利用的皮瓣，也不宜利用同侧小腿主干血管行吻合血管的游离组织移植。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，取平卧位。创面行地毯式清创，由表及内，由浅入深，由软组织达骨组织，彻底清除炎性坏死软组织、骨组织及异物，直至创面有血性渗出，创面彻底止血。2例有骨组织缺损，待创面愈合后再二期行取自体髂骨植骨处理。3例在肌肉组织丰富、肉芽组织新鲜的部位行下腹部中厚皮片植皮以减小皮肤软组织缺损的范围，减小移植皮瓣切取的面积。经此处理后缺损创面为20cm×6.5cm-25cm×10cm。5例创面位于前侧，3例位于内侧。所有病例均采用股前外侧肌皮瓣，切取方法与文献介绍方法相类似，但肌皮瓣设计时应考虑双下肢是平行位固定、血管吻合时的部位、是否要带一小舌状皮瓣有利皮瓣血管桥的缝合等。依病例创面需要填塞缺损的大小决定所需带肌肉组织的多少，依皮下脂肪的厚薄及所带肌肉的多少最终决定皮瓣的面积，一般比原创面大约10%-20%，适当将肌皮瓣偏向远端，尽量将旋股外侧血管降支向近侧游离，以增加血管蒂的有效长度。血管周围可带部分软组织，肌皮瓣游离时尽可能保护伴行的股神经分支。肌皮瓣游离后检查血供良好，待受区创面已处理完善，且健侧小腿供区血管已准备后再行供区皮瓣断蒂。其中5例选择健肢胫后动静脉做为血管供区，在小腿后内侧以胫后动静脉走行区为轴线，做一大小约3×4cm-8×12cm舌状皮瓣，远端平内踝，将舌状皮瓣及胫后动静脉一并游离，将舌状瓣包饶胫后动静脉后形成一皮桥，仅敞开远端及血管备用，注意皮桥缝合张力不宜过大，供区取下腹部中厚皮片植皮并打包加压固定，腹部创面直接拉拢缝合。1例患者因术中发现胫后动脉细小临时改为游离胫前动静脉。2例患者直接游离胫前动静脉长约8-12cm，保留稍多些血管周围软组织，与股前外侧肌皮瓣桥式血管吻合后直接行中厚皮片植皮。将肌皮瓣断蒂后依术前设计调整好蒂部方向，使之与健侧血管供区相对应，皮瓣缝合修复创面，蒂部暂不缝合。将双下肢平行并拢放置并行外支架暂时固定，显微镜下肌皮瓣携带的旋股外侧血管降支与健侧小腿胫后（前）动脉行端端吻合，其两条伴行静脉分别与两条伴行静脉行端端吻合，闭合蒂部切口。5例为皮管包绕血管，3例行血管吻合后于血管上直接植中厚皮片，术中注意缝合张力应适中，表面外敷一层凡士林纱布。再次调整外固定支架，使双下肢间距合适，血管张力适宜，患者体位舒适。依切口大小及皮缘间松驰程度缝合健肢切口，不能直接闭合者则行自体中厚皮片植皮术，可取自股部两侧“猫耳”。皮瓣下放置橡皮引流条，并行大量纱布、棉垫轻松包扎，留观察窗口。术后行“三抗”（抗痉挛、抗感染、抗血栓）治疗，24-48h拔除引流条，定期观察皮瓣血运及创面渗液，及时换药，因患者双下肢固定，活动受限，可将患者双下肢悬吊以防受压，加强生活护理，保持周围环境的温暖舒适[8]。术后1周开始行断蒂训练，起始阻断血流15-30min/次，2~3次/d，逐步增加阻断血流的时间及频次。有文献报道[9]，至术后2周阻断血流45min皮瓣颜色无变化，表明皮瓣无动脉灌注不足或静脉回流不畅，即可断蒂。本研究为稳妥起见，一般至术后3周阻断1-2h皮瓣颜色无变化时断蒂并拆除外支架。

2 结果

术后8例皮瓣全部成活，l例发生供区小的植皮坏死，1例发生移植创面轻度感染，经局部换药2周后均愈合，其余6例皮瓣顺利成活，供受区创面Ⅰ期愈合。断蒂后将健肢血管断端与远端重新吻合以重建胫前（后）动脉的连续性[10]。其中2例骨缺损病例于术后1个月，皮瓣无动脉灌注不足或静脉回流不畅，创面无渗出、无明显红肿、且皮温不高，可判定为皮瓣稳定创面无感染，后行取自体髂骨植骨术。8例均获随访，随访6-18个月，平均12个月。移植皮瓣成活，创面修复，外形满意，色泽与受区皮肤相近，骨折愈合，肢体功能基本恢复，健肢与股部切口Ⅰ期愈合，无明显功能丧失。多普勒超声血流测定仪检查健肢胫前、胫后动脉正常，治疗效果满意。

3 典型病例

患者，女，44岁。因车祸致右胫腓骨闭合性骨折，外院行内固定术后发生骨筋膜室综合征，伴胫前软组织坏死、感染、缺损并胫腓骨、接骨板外露3周入院。右小腿近端前方两处软组织缺损创面大小分别为4.0×6.0cm和6.0×12.0cm，伴骨和接骨板外露，肌肉坏死(图1)。行清创时发现前侧肌群及胫前动静脉、腓深神经已坏死(图2)。行彻底清创并VSD治疗后感染控制，行多普勒超声血流测定仪检查提示患肢胫后动脉无血流，行桥式血管吻合游离股前外侧肌皮瓣修复小腿软组织创面，术中发现胫后动脉较细小，不宜行血管吻合故改行胫前动静脉游离后远端结扎、近端直接与皮瓣血管吻合，吻合后直接在血管上植中厚皮片(图3-6)。皮瓣及血管蒂植皮成活良好，术后28d于皮瓣端断蒂，并将血管蒂去除植皮后再次与健肢远端血管吻合重建胫前动脉的连续性（图7，8），供区未见功能障碍，受区皮瓣厚薄、色泽及质地满意(图9)。术后5个月骨折愈合，随访1.5年，患肢功能良好。

4 讨论

4.1 双下肢体位 利用旋股外侧血管降支与腱侧胫前或胫后动静脉吻合后血管蒂较长的特点，可充分将双下肢于平行位固定。与传统双下肢交叉体位相比，该体位舒适度高，大大减轻了患者的痛苦，双下肢可同时伸屈且不影响血管吻合口部张力，有利于患者排便及其他生活护理，可有效减少髋膝关节僵硬的发生。

4.2 固定方式 常规行外支架固定，与传统石膏或支具固定相比，该方式固定牢靠、轻便，可减少因固定不确切或不稳定所致血管危像的发生。且可将患肢经外架悬吊从而减少压疮的发生，便于术后护理与观察。

图1 入院时创面外观

图2 初次清创时外观

图3 皮瓣修复术前创面外观

图4 股前外侧肌皮瓣的切取设计

图5 股前外侧肌皮瓣切除后与创面对照外观

图6 桥式血管吻合游离皮瓣修复创面后外观

图7 术后28d断蒂前外观

图8 断蒂后行健肢胫前动脉重建

图9 断蒂后双下肢外观

4.3 血管吻合与覆盖方式 本组病例均行健肢胫后（前）动静脉与游离皮瓣血管行端端吻合，这样可保证血管蒂的长度，利于双下肢平行体位放置并固定；其次，因血管蒂较长，皮瓣设计时可更方便自由。血管蒂的覆盖采用两种方式，可于健肢游离血管时切取一舌状皮瓣与游离皮瓣设计时携带的部分皮瓣组合成一皮管来保护血管，此方式对血管的保护可靠性高，但应防止皮管缝合过紧对血管的卡压；也可血管吻合后于血管蒂上直接行中厚皮片植皮，该方式可简化手术操作，缩短手术时间，减轻对供区肢体的损伤，术后便于用较大的血管夹行阻断训练，但血管蒂易受环境影响，护理及双下肢固定要求更高，需防止血管吻合口撕裂。