椎间孔镜TESSYS与小切口髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症观察＊

王民政，吴凡，许权，张恒青

(江西中医药大学附属医院，南昌 330006)

腰椎间盘突出症 （Lumbar disc herniation，LDH）是脊柱骨科常见疾病，可导致剧烈腰腿麻木疼痛，严重影响患者生活与工作质量。随着社会老龄化社会的不断深入，腰椎间盘突出症患者发病率逐年上升[1]。有报道指出，我国脊柱相关疾病患者人数已突破两亿，其中腰椎间盘突出症患者占总发病率15.2%，该病亦存在年轻化趋势。腰椎间盘突出症经典治疗策略主要有腰椎后路减压植骨融合术，由于术中对肌肉和软组织剥离较多导致手术创伤较大，容易造成术后腰背部疼痛，不利于患者快速康复[2]。

近年来，经皮椎间孔内窥镜技术发展日趋完善，使得微创治疗椎间盘突出成为可能[3]。有学者指出，椎间孔镜技术出血少、创伤小、恢复快，明显缩短卧床时间，有利于老年患者有效规避坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，逐渐受到手术医师及患者的青睐[4]。本研究回顾性2014年1月至2016年5月间于我院接受椎间孔镜TESSYS和单纯小切口髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症的患者，现将初步治疗效果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将2014年1月至2016年5月间于我院接受手术治疗单节段腰椎间盘突出症的47例患者纳入研究范围。所有患者按照手术方式分为对照组及观察组，分别给予小切口髓核摘除术和椎间孔镜TESSYS。本研究经医院伦理委员会审核并批准，纳入患者充分了解其权利和义务后，自愿签署知情同意书，所有患者具体情况见表1。

1.2 纳入及排除标准 ⑴年龄大于18岁；⑵结合CT或MRI检查明确诊断为腰椎间盘突出症患者；⑶既往无腰椎手术相关病史；⑷随访时间至少6个月。排除标准：⑴多节段腰椎间盘突出或脱出；⑵患者合并脑血管相关疾病导致腰腿活动不便者；⑶患有严重糖尿病且血糖控制不佳，手术区域存在潜在炎症者；⑷中途退出研究或随访时间不足6个月者。

1.3 手术方法 观察组行椎间孔镜TESSYS：全麻满意后，患者右侧卧位，沿脊突标记正中线为A线，标记髂嵴最高点为A点，然后左旁开11cm画一条与脊柱平行的水平线B线，用一个导针帮助确定进针路线，从髂嵴最高点A点到突出的髓核画一条进针路线C线，B线与C线交叉点即为进针点。常规消毒铺巾，贴无菌贴膜，局麻穿刺点，插入一个18G的穿刺针经L4/5安全三角，到达突出髓核后外侧，在18G穿刺针中放入一22G空心针，到达突出髓核。推出22G针，插入导丝，沿导丝推出18G穿刺针，保留导丝，用手术刀在进针点切开一8mm小切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放置外套管扩张软组织，在红绿套管间插入22G穿刺针给予0.5%局麻药。沿套管逐级放入环锯，沿顺时针方向旋转环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大目标节段椎间孔远端，侧位影像显示环锯的前端正好处于终板的后角，正位显示前端正好在棘突的中线，不超过中线，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管，然后取出导丝和红色导杆，影像引导下确定工作套管放置在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。接椎间孔镜，在屏幕上清楚显示纤维环及突出的髓核，用髓核钳反复夹取出退变突出髓核，探查并松解神经根。关闭伤口。

对照组行小切口髓核摘除术：全麻满意后，患者取俯卧位，常规消毒，铺巾；取腰椎后正中切口长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露病变节段，C形臂透视位置准确无误，沿患侧棘突切开韧带及肌腱，用骨膜剥离器将患侧肌肉从棘突和椎板上作骨膜下剥离，显露患侧椎板间隙至关节突外缘，经填塞止血后放入椎板牵开器显露手术野；用椎板咬骨钳咬除患侧椎体下关节突、椎板下缘下位椎体上关节突内侧缘部分骨质，以长柄小刮匙或薄而窄的骨膜剥离器分离黄韧带上下缘附着点，用血管钳夹住黄韧带下缘稍向后牵引，于直视下紧靠外侧纵行切开黄韧带，用神经拉钩将黄韧带牵向内，显露硬脊膜及外侧的神经根，以神经牵开器将神经根拉向内侧，即可见到突出的髓核组织，保护好脊髓及神经根后，双极电凝止血，用尖刀切开突出的纤维环，用髓核钳取出髓核，尽可能将椎间盘内碎片取出，减压充分后进一步减压患侧的神经根管，至神经根松弛，活动度良好。术区以大量的生理盐水冲洗，彻底止血后，放置引流管一根，逐层缝合。

1.4 评估指标 对所有手术患者评估手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等常规指标。评估患者术前、术后及末次随访的疼痛评分 （VAS）和JOA评分情况。JOA评分根据患者主观症状、临床体征、日常活动受限程度和膀胱功能等进行综合评分，最高29分，最低0分，分数越低证明功能恢复越差。

1.5 统计学分析 利用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，连续型数据（手术时间、失血量、住院时间等）以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采取t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。计数资料组间比较采取χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般指标对比情况 观察组行椎间孔镜TESSYS患者手术时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术中失血量、住院时间和切口长度方面，观察组患者均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；住院花费方面，两组患者间差异无明显统计学意义 （P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者术前一般情况比较

表2 两组患者围手术相关指标比较

2.2 疼痛缓解与功能康复情况 两组患者术前VAS和JOA评分无明显统计学意义，两者具有可比性。所有患者术后及随访的VAS和JOA评分较术前均有明显好转，差异具有统计学意义 （P＜0.05）。与对照组相比，观察组术后短期内VAS评分较对照组有一定优势，差异具有统计学意义，JOA评分方面无明显差异（P＞0.05）。所有患者进行至少6个月随访，两组患者间VAS及JOA评分均无明显差异（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者术前、术后及随访疼痛缓解及功能评分情况

2.3 并发症发生情况 两组患者随访至少6个月，两组患者均未发生脊髓、神经根和马尾神经损伤，同时均未出现椎间隙和伤口感染等情况。对照组行小切口髓核摘除术患者中有2例患者出现腰部血肿形成，行常规抽吸加压治疗症状好转出院。

3 讨论

腰椎间盘突出症引起的疼痛主要由膨出或突出的椎间盘压迫脊髓或神经根所致，此外退变或破损的腰椎间盘能够产生炎性物质，刺激神经根使疼痛加剧。因此适当的手术干预摘除病变髓核是有效控制疾病的重要手段[5]。传统腰椎间盘突出症手术方法主要有腰椎后路椎板咬除髓核摘除术和腰椎后路减压植骨融合内固定术等，各种手术方式在治疗腰部疼痛过程中均发挥了重要作用，但是众多中外学者对开放性手术的有效性和安全性提出不同见解，如段丽群等提出椎板咬除后行髓核摘除能够破坏腰椎后柱稳定性，改变腰椎局部生物力学特性，加速邻近椎体的退变。更有学者指出肥胖患者行开放性手术由于分离层次较厚，不利于术野的显露，手术难度较大[6]。同时长时间拉钩牵拉容易造成手术部位脂肪液化现象较重，导致患者恢复周期延长，增加医疗花费[7]。近年来，椎间孔镜技术逐渐开展，经临床实践充分验证了该技术具有创伤小、恢复快、疗效佳等优点，但是值得注意的是该技术由于术野明显较小，操作难度大，对医生的要求较高，手术开展早期容易出现医源性损伤，需在上级医师严密指导下或进行充分的体外训练后逐步进行[8]。

本研究对小切口髓核摘除术和椎间孔镜TESSYS治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效进行对比，结果发现观察组行椎间孔镜TESSYS的患者在手术时间、出血量、切口长度和住院时间方面较对照组具有明显优势。深究其原因主要与解剖层次不同有关，行小切口髓核摘除术需依次暴露皮肤、皮下、肌肉，同时咬除部分椎板后以刮匙刮除病变髓核，与此相对椎间孔镜借助影像设备可清洗显示神经根压迫情况，同时精准处理病变间盘，微创的同时能够有效节省手术时间。徐宝山、周跃等诸多国内学者对大量椎间孔镜手术进行回顾，发现在手术熟练的情况下，手术时间明显较传统方法短，与本文结果较为类似[9，10]。术后VAS和JOA功能评分方面，椎间孔镜TESSYS手术具有较大优势，结合临床经验和文献回顾方面对原因进行剖析，主要有以下方面：⑴本研究中椎间孔镜技术切口仅为8mm左右，最大程度的减少了手术创伤，同时避免了椎板和韧带等腰椎后柱的侵袭，有效预防腰椎临近椎体加速退变，防止远期病变。⑵经椎间孔镜进行神经根减压目的性强，视野清晰，能够保证减压彻底，防止二次压迫损伤。⑶术中剥离少，有效避免神经根、硬脊膜与周围组织粘连，对以后可能进行其他脊柱手术影响较小。赵伟等同样对椎间孔镜手术患者进行回顾性分析，其发现患者远期功能恢复较好，与本文结果基本相同[11]。虽然腰椎间盘突出症内窥镜手术优良率达到甚至超过了开放手术，并获得了广泛认可[12]，但是，内镜辅助下的腰椎间盘突出症翻修手术仍具有较高的挑战性[13]。腰椎间盘突出症术后再发生率文献报道为0.5%-25%，是椎间盘手术后的主要并发症[14]。因此，严格把握椎间孔镜TESSYS的手术适应症，熟练掌握椎间孔镜下手术操作是决定椎间孔镜TESSYS方式治疗腰椎间盘突出症疗效的关键因素。