深刻反思安全事故教训，严格落实安全生产管理制度

国网西藏电力 罗 桑

在和谐社会构建中，企业生产尤其强调安全。要明确安全主体责任，完善安全管理制度，规范安全生产规程，在生产中要注意安全隐患，控制危险源，防患于未然；要规范整个生产环节，使人力、机器及环境都处于和谐生产状态，达到安全生产指标，从而保证企业快速有序发展。

近年来，随着我国经济建设的大力发展，电力、水利、市政等基础设施各方面的工程建设项目急剧增多，资金投入大。目前国内的工程建设管理制度不健全，且落后于经济建设发展的脚步，致使各个重大关键项目管理上存在层层转包、分包或超过承揽项目，随之而来的是一次次意外的血的教训。每一次事故或许都源于很小的疏忽，而每一次很小的疏忽背后，向来都有监管的缺位。可见，加强安全教育，坚决做到不安全不生产，规范现场管理，强化隐患排查，认真吸取事故教训，对安全生产管理颇为重要。

一、近年来安全事故发生现状

（一）管理上的漏洞，未深刻反省吸取教训

2013年11月1日，广西梧州市三堡爆竹厂发生爆炸事故（亡12人，伤16人，其中9人重伤）；2014年9月22日15时许，湖南省醴陵市浦口镇保丰村南阳出口花炮厂发生爆炸，造成14人死亡、33人受伤（其中4人重伤）的重大责任事故。2014年9月28日，国家安监总局视频会议通报了事故情况，我们从视频中目睹了事故发生现场的惨状，令人既震惊又痛心。但同样的事故还在发生，留下的教训值得我们深思。

（二）企业的安全意识不强，相关监管部门的工作存在疏漏

2014年8月2日，江苏昆山一企业车间突发爆炸，导致71人死亡、近200人受伤。而就在两天之前，江苏常州一化工厂仓库同样发生惨剧，猛烈火势持续了8个小时之久。安全事故不时发生，暴露出企业安全生产管理存在着种种漏洞，更凸显出相关安全生产监管的缺位与乏力。根据调查，昆山“8·2”爆炸事故初步判断为生产过程中产生的粉尘遇到明火引发爆炸，安全责任落实不到位是重要原因。早在2012年，国务院安委会就曾印发通知，在全国深入开展为期3个半月的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理。由此，我们不禁要问，相关主管部门当年是否曾对昆山这家事故企业进行了检查，并督促其落实相关安全责任？

（三）现场管理监督不到位，安全技术措施交底不到位

2017年5月7日6时30分，四川强光公司张某某自行安排劳务作业人员对181号塔—抚罗I回151号塔进行紧线作业。7时26分，181号塔倒塌，造成塔上5名高空作业人员坠落，导致2人当场死亡，2人因抢救无效死亡，1人受伤。

初步原因分析，现场作业人员未按照施工计划作业，自行组织提前施工。181号塔组立完成后未经铁塔验收，在条件不具备的情况下开始紧线作业。劳务分包队伍在未将181号铁塔地脚螺栓全部拧紧、151号铁塔未设置过轮临时拉线的情况下，对181号—151号塔紧线，因张力过大，引起181号铁塔向151号铁搭方向倾倒，同时造成151号塔塔头折裂。

（四）整改不到位，存在安全隐患

2017年3月25日，广州第七资源热力电厂工程发生操作平台坍塌事故，造成9人死亡、2人重伤。事故经过是，当时共有11名工人在该热电厂进行钢结构雨棚施工，其中10名工人在距地面40米高的作业平台上，1名工人在地面作业。由于作业平台搭建比较简单，致使施工过程中发生突然坍塌。事故发生的主要原因是施工单位未编制高处作业平台专项方案，作业平台结构不合理，整体结构稳定性差，施工过程中局部荷载过大，引起坍塌，而深层次原因是该项目建设单位管理不到位，存在“以包代管”、监理单位对安全隐患督促整改不力等问题。

（五）施工现场无人监护，冒险作业

2004年6月21日晚，某县电力局所辖某村西台区低压线因暴风雨造成短路断线，配电变压器熔断器熔丝熔断。22日5时30分，供电所农电工李某接到客户的报修电话后，便独自到现场处理故障。在无人监护的情况下，先将该台区JP柜内两路低压出线的空气断路器断开，后又将配变台架上的高压10千伏隔离开关断开。李某在连接完断落的低压导线、更换跌落式熔丝管工作后，在恢复送电合跌落式熔断器操作过程中，误触及10千伏带电部位，触电身亡。经分析，施工现场无人监护，冒险作业，李某接到电话后未向供电所报告，独自一人到现场处理故障，安全工器具准备不充分，由于李某仅携带了单端绝缘操作杆，站在地面操作不到跌落式熔断器，于是站到变压器台上进行操作，由于未能保证操作安全距离，造成触电。此事件暴露出的问题有：事故处理程序不规范，接到报修电话后，未及时报告供电所，而是自行进行故障处理；安全意识淡薄，李某独自在无人监护的情况下作业，缺少基本的安全意识，自我防护能力差；安全工器具管理不善，员工个人持有停送电操作工具。

（六）现场管理松懈，违章作业，安全知识欠缺

2005年8月15日，某供电公司供电所副所长韩某应西湛泉村村主任请求，带领电工赵某、刘某帮助处理该村机井石板刀闸接线松动缺陷。到达现场后，工作班人员拉开用户自维的机井配电变压器低压侧开关及高压跌落式熔断器后，在低压1号杆装设接地线一组，然后到机井房处理石板刀闸接线松动的缺陷。处理缺陷完毕后，三人返回机井配电变压器处，在韩某、赵某打开电表箱检查时，刘某擅自登上变台检查配电变压器高、低压套管接线是否松动，当触及配电变压器高压引线时触电落地，经抢救无效死亡。经事故调查分析，擅自超越工作范围，触及未经验电、装设接地线的变压器引线是事故原因。后经检查，该变压器B相跌落式熔断器架背后搭有铝丝，致使拉开三相跌落式熔断器后，变压器高压侧仍带电，刘某登上配电变压器台触及高压引线时，造成触电。这次事故发生的原因：一是现场工作组织随意，无票作业。工作负责人（监护人）韩某带领人员到用户自维的电气设备工作时，未使用工作票，工作任务和工作范围交代不清，现场监护不到位。韩某作为工作负责人（监护人），未认真履行监护工作人员职责。二是设备管理混乱，设备巡视不到位。该村电工不按规定使用跌落式熔断器熔丝，而是在跌落式熔断器架背后采用铝丝联通熔断器上下桩头，埋下了事故隐患。此事件暴露出的问题有：现场安全管理松懈，严重违章，供电所副所长带人对电力设备进行检修消缺，不使用工作票；副所长未认真履行监护职责，现场作业工作范围及安全注意事项交代不清，拉开高压跌落式熔断器后对断开点检查不到位；配电运行管理不善，村电工私自用铝丝代替跌落式熔断器熔丝；员工风险辨识能力不强，攀登不在工作范围内的配电变压器，触及未经验电、装设接地线的变压器高压引线。

二、采取安全措施，牢固树立“安全生产大于天”的观念

（一）树立“安全第一”观念

树立“安全第一”的观念，坚决做到“不安全不生产”。深刻反思所发生的安全事故，很多都是由违规操作、违章作业造成的。长期的侥幸心理和习以为常，是造成思想麻痹和安全意识淡薄的根本原因。“安全第一”不能只作为一句口号喊在嘴上，写在纸上，更重要的是要体现在行动上。企业负责人要切实把安全工作当作员工的生命工程、幸福工程来抓，企业员工也要站在为自己生命健康、为家庭欢乐幸福负责的角度，牢固树立“安全第一”的思想，时刻绷紧安全这根弦，坚决做到先安全再生产、不安全不生产。

（二）强化企业的安全生产理念，切实把安全生产责任落到实处

很多安全生产事故的发生，并非缺乏相关制度规定。仅粉尘爆炸事故，2018年全国就发生过多起，足见相关企业的安全意识不强，相关监管部门的工作存在疏漏，使相关规定未能得到有效的落实。

（三）落实安全生产，需要牢固树立“安全生产大于天”的理念

企业作为市场主体，只有真正把安全生产放到重中之重的位置，才能防止“头脑松懈”带来的“行为松懈”。监管部门更要通过有效的监管手段，强化企业的安全生产理念，切实把安全生产责任落到实处。汲取血的教训，强化安全生产，是相关企业和监管部门必须正视的问题，更应以此事故的反思教育活动为契机，切实把安全生产制度落到实处，不让血的教训重现。

（四）规范现场管理，切实落实班组安全责任

安全工作的重点在工作面现场，安全管理的主战场在现场每个作业点，因此要把安全责任主体延伸到每个班组长。班组长不仅是生产一线的指挥者，也是落实各项规章制度和操作规程的监督者，更是现场管理和安全生产好坏的责任者。班组长必须担负起监管责任，带头遵章守纪，做到班前安全教育到位、工作面现场检查指导到位、安全隐患整改到位、特殊地段和现场安全防范措施到位、《国家电网公司电力安全工作规程（电网建设部分）》（试行）贯彻到位，努力实现“班组零违章、班组零隐患、班组零事故”的目标。

（五）强化隐患排查，认真吸取事故教训，总结经验

把安全隐患消灭在萌芽状态。隐患是安全生产各种矛盾和问题的综合反映，是滋生事故的土壤和温床。隐患排查必须深入细致，既要发现安全隐患，又要预见性地发现可能发生的安全危害。对发现的安全隐患要及时制定整改方案并加以排除，对可能发生的危害要制定防范措施和应急预案，必要时进行预案演练，把隐患和问题解决在第一时间，把事故消灭在萌芽状态。治理一个隐患，就可能消灭一起事故，就为安全增加了一份保险。

（六）严格操作规程

一证多厂、分包转包、“三超一改”违规操作引发严重的后果。因此，我们一定要养成遵规守纪的良好习惯，注重细节、注重过程，做到思想无懈怠、操作无违章，既不伤害自己，又不伤害别人，也不被别人伤害，树立违规就是杀人、就是犯罪的思想，坚决纠正 “干惯了、看惯了、习惯了”的不良行为。各级政府职能部门要充分发挥职能作用，切实加大安全监管力度，加强隐患排查整改，及时研究和处理安全生产中存在的重大问题，认真开展企业安全教育和培训，提高员工安全素质和自我保护能力，全面提升安全管理水平。

（七）需立即采取的整改补强措施

再次认真学习、吸取近期事故教训，提高安全防范意识。无论干什么，思想上首先考虑安全可控。可控措施不到位坚决不施工，确保施工中的人身安全。

三、严格落实安全生产管理制度，深刻反省每一次事故教训

安全事故的发生都不是偶然的，是安全工作不到位、对安全事故发生未深刻反省，盲目操作、忽略安全的重要性造成的必然结果。安全制度不健全、安全管理不到位、安全教育不经常、安全措施不得力、隐患排查不彻底、隐患整改不及时等是安全事故的最大隐患，是酿成事故的最大祸根。每一个制度和规程的制定都是用血的教训换来的，“聪明的人用别人的教训警诫自己，愚蠢的人用自己的教训教育自己”。

安全生产是一个永久的话题，但不能只停留在表面，一定要把它融入工作、融入生活，紧紧抓住“安全是最大的效益”这一主题，深刻吸取事故教训，总结事故经验，杜绝安全隐患长期存在的现象，共同创建平安、和谐、美好的生产和生活环境。