囊腔类肺癌MSCT征象与病理类型的相关性分析

代 平 刘 勇 何其舟 杨 彬 高 杰

我国肺癌已成为发病率和死亡率排名第一的肿瘤[1]。近年来，具有囊腔表现的肺癌陆续有学者报道，吴光耀等[2]定义为“囊腔类肺癌”。该类肺癌人们认识不足，在临床工作中常常被误诊为其他病变，如肺大疱、肺囊肿、空洞病变等，特别容易误诊为良性病变，患者未做规范的定期随访，导致可能失去早期手术的机会。熟悉囊腔类肺癌的CT表现及病理特征很重要，有利于认识该类肺癌的本质，提高早期诊断率。

方 法

1.一般资料

收集我院 2011年1月～2017年7月经手术和病理证实囊腔类肺癌50 例，均为腺癌。根据2011年国际多学科推出的肺腺癌分类新标准[3]包括：不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、 原 位 癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。根据病理类型分为三组：原位癌组（13例）、微浸润性腺癌组（15例）和浸润性腺癌组（22例）。入组标准：①含气腔隙最大径＞0.5cm；②病灶在 CT 图像上表现为肺内囊腔样病灶，且病理证实为肺癌；③所有病例CT检查前未行穿刺活检或抗肿瘤治疗；④本研究中囊壁的定义将75%以上的壁厚度＜4mm定义为薄壁，75%以上壁厚度≥4mm定义为厚壁，余定义为壁不均匀。

2.检查方法

采用Siemens Sensation 16排螺旋CT机行胸部扫描28例，采用Siemens Somatom Definition双源CT机行胸部CT扫描22例。均常规仰卧位呼气末屏气扫描，扫描范围自胸腔入口至肺底部，层厚及层间隔均为5mm，肺窗及纵膈窗均进行1.0mm薄层重建。16排CT扫描参数：管电压130kV，管电流100mA，螺距1.2；双源CT扫描参数：管电压120kV，管电流采用自适用调控技术，螺距0.9。增强扫描采用双筒高压注射器经肘静脉注入对比剂（碘海醇，350mgI/ml），总量80ml，流率3ml/s，注射后20～25s、70～90s行双期扫描。

3.CT征象分析与标准

所有图像均传到后处理工作站进行观察、重建、测量。参照Mascalchi等[4]对含气腔隙与结节的形态学关系分4型，Ⅰ型：结节或肿块位于腔外；Ⅱ型：结节或肿块位于腔内；Ⅲ型：含气腔隙呈环形增厚；Ⅳ型：多发含气腔隙与结节混合。由2名高年资医师对图像进行单独阅片分析，观察病灶的位置、数目、大小、形状、密度、囊腔与结节形态学关系、边缘特征、囊腔情况、周围结构及病灶动态变化情况并达成一致意见。

4.病理诊断

所有病理切片均由2名高年资病理科医生阅片并达成一致意见，采用低倍镜（×40）和高倍镜（×100）观察，记录病理类型及亚型，重点观察囊腔结构。

5.统计学分析

结 果

1.一般资料

50例囊腔类肺癌.男30例，女20例，年龄 39～ 87岁， 平 均 57.70±12.66岁。 病 变 大小 1 ～ 5.2cm， 平 均 2.64±1.00cm； 囊 腔 大 小0.8～ 4.4cm，平均 2.26±0.89cm。

2.病理特征

50例均为腺癌。22例病理切片可见囊腔，光镜下22例囊腔壁均被覆肿瘤细胞，其中3例为肺泡腔扩大融合、无间质浸润，2例囊腔内无组织，2例呈蜂窝状，4例囊腔内分隔为纤维、血管组织，7例支气管腔变窄，2例支气管扩张，1例肺大泡，1例见滋养血管。

3.MSCT征象与病理特征

50例囊腔类肺癌MSCT征象与三组病理类型的关系（表1）。

表1 囊腔类肺癌MSCT征象与病理类型对比分析

从表1中可知：①MSCT征象中比例＞50%的有：类圆形或圆形42例（84%）（图1）、磨玻璃征29例（58%）（图1、2）、蜂窝征32例（64%）（图2）、分叶征30例（60%）（图2、3）、囊壁薄41例（82%）（图1、图3A）、血管集束征25例（50%）、形态学Ⅳ型29例（58%）（图2、4）。②MSCT征象与三组病理类型的关系：经统计学分析可知，磨玻璃征、分叶征、毛刺征、腔内分隔（图2、4）、壁结节及血管穿行在三组病理类型差异有统计学意义（P＜0.05），其中原位癌组中磨玻璃征及血管穿行征的比例高，浸润性腺癌组中分叶征、毛刺征、腔内分隔、壁结节的比例均较高。病灶形态、蜂窝征、周围结构及形态学分型与三组病理类型无统计学差异（P＞0.05）。

图1 女，87岁，右肺下叶AIS，形态学分型Ⅲ型。横断面CT示囊壁环形增厚，薄壁，磨玻璃征。图2 女，74岁，右肺上叶AIS，形态学分型为Ⅳ型。冠状面CT示蜂窝征，分叶征，腔内分隔。图3 女，56岁，右肺上叶IAC，形态学分型为Ⅲ型。A. 横断面CT示单发薄壁囊腔；B. 8个月后囊腔缩小，囊壁全周不均匀增厚，浅分叶征。

图4 女，44岁，右肺中叶IAC，形态学分型为IV型。A.横断面CT示多发囊腔，囊壁薄，腔内分隔，蜂窝征；B.矢状面示多发囊腔；C.HE×40，病灶内多个囊性区域，中间为分隔（*）；D.HE×100，囊内分隔为纤维、血管组织。

4.随访观察

8例囊腔类肺癌CT随访有变化，其中1例磨玻璃结节1年后随访，结节增大并出现囊腔改变，囊腔内见分隔；1例10个月后随访，囊腔增大，囊壁不均匀增厚，实性结节增大，术前误诊为真菌病；6例随访囊腔缩小并实性成分增多（图3）。

讨 论

1.囊腔类肺癌病理基础

国内外文献报道[5-6]，囊腔类肺癌病理类型以腺癌多，本组50例均为腺癌。22例病理切片可见囊腔，其他病例在病理切片上未见囊腔，可能原因是手术或病理取材过程中囊腔被破坏。本组病理切片下囊腔有多种表现，由此可见囊腔与肺部其他含气透亮影本质是不同的，囊腔形成的主要病理基础有三点[2，7-9]：①在肺大疱基础上继发的肺癌；②肿瘤起源于薄壁囊腔样表现的囊壁上；③肺癌继发薄壁囊腔，可能的机制为肿瘤伏壁生长，支气管壁侵犯导致小气道狭窄的单向阀阻塞效应，腔内气体及压力增加导致囊腔形成。

2.囊腔类肺癌MSCT征象分析与病理基础

本组50例囊腔类肺癌均为单发，均含有囊腔。MSCT征象及病理基础如下：①病灶形态。文献报道[10]周围型肺癌以类圆形或圆形居多，也可以为不规则形，病理基础可能为肿瘤各个方向生长的机会是均等的，因此趋于圆形或类圆形，但是由于外界阻挡、内部组织学生长不均衡造成分叶、毛刺等形态不规则。本组类圆形或圆形42例（84%），不规则形8例（16%），与文献报道一致。②囊壁薄。文献报道[2]囊壁多呈薄壁，原因可能是囊腔为单向阀阻塞效应形成，像吹气球一样形成的囊腔，因此囊壁薄。本组囊壁薄41例（82%）占的比例最大，与文献报道一致。③蜂窝征。多房囊腔、囊腔壁不均匀增厚、腔内分隔、壁结节或血管穿行在CT上表现为“蜂窝状、花环状”的特殊征象，笔者称其为“蜂窝征”，是囊腔类肺癌的一种特征性表现，文献鲜有报道。蜂窝征与空洞具有鉴别价值，空洞内不出现分隔。本组蜂窝征32例（64%）。④磨玻璃征。肺癌周围可有磨玻璃征（GGO），可能的原因是早期肺癌沿着肺泡壁伏壁生长CT表现为磨玻璃密度影。⑤血管穿行征、支气管穿行征，CT表现为囊腔内见血管或支气管自然穿行，此征象可与空腔及空洞坏死鉴别。本组血管穿行征10例，支气管穿行征4例，与文献报道一致。⑥具有肺癌的常见征象，如分叶征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征等。本组分叶征（60%）、毛刺征（34%）、血管集束征（50%）、胸膜凹陷征（48%），与文献报道一致。⑦形态学分型。本组形态学分型以Ⅳ型最多（58%），Ⅱ型最少（4%），可能原因是本组蜂窝征的比例高，故Ⅳ型居多，而结节更容易向腔外阻力小的地方生长，囊腔内压力大，故Ⅱ型最少。

3.囊腔类肺癌MSCT征象与病理亚型分析

囊腔类肺癌的MSCT征象与不同病理类型有一定的相关性。本组磨玻璃征、分叶征、毛刺征、腔内分隔、壁结节及血管穿行征与三组病理类型有统计学意义（P＜0.05）。其中磨玻璃征在AIS中的比例最高92.31%，说明含磨玻璃征的囊腔类肺癌多属于早期肺癌。血管穿行征在AIS组也最高。分叶征、毛刺征在恶性囊腔类肺癌中比例高。腔内分隔及壁结节均以IAC居多，文献报道[11]腔内分隔、壁结节提示恶性可能。蜂窝征在三组病理类型间无明显差异（P＞0.05），但在三组病理类型中的比例均大于50%，说明蜂窝征属于特殊征象。血管集束征及胸膜凹陷征在三组病理类型无统计学差异，可能与病例数较少有关。

4.囊腔类肺癌随访特点

囊腔类肺癌动态随访主要观察病灶囊腔与结节或肿块的改变，其中囊腔壁的变化尤为重要，增厚的囊壁占整个囊腔比例的变化可以认为是病灶进展的重要表现。文献报道[12]囊腔可缩小、增大或保持不变，随访囊壁增厚、不均匀、壁结节、实性成分增大及出现肺癌常见恶性征象（如分叶、毛刺、胸膜凹陷征等）要警惕肺癌的可能。本组8例囊腔类肺癌随访有变化。

综上所述，囊腔类肺癌以腺癌多见，病理机制多样，影像表现有特殊性，特别是蜂窝征、磨玻璃征及腔内分隔等特殊征象，动态随访对本病诊断有重要价值。囊腔类肺癌MSCT征象与不同病理类型有相关性，早期囊腔类肺癌出现磨玻璃征、血管穿行征的比例高，浸润性腺癌出现分叶征、毛刺征、腔内分隔、壁结节的比例高。