新医改背景下公立医院区域卫生规划探析

2018-02-19何克春袁红梅魏清明

现代医院 2018年5期

何克春袁红梅杨燕魏清明李明

1 公立医院区域卫生规划的背景与依据

长期以来，我国公立医院区域卫生规划与布局结构十分不合理，医疗资源的80%分布在人口只占30%的城市，而城市中80%的优质医疗资源又分布在大医院。2012年的统计资料显示，在我国现有的医疗体系中，省会及中心大城市的大型三级公立医院总数是1 000多家，其次是2 000多家的地级城市医院。这3 000多家医院集中了我国大部分的优质医疗资源，其业务量不断上升，这就进一步促使大医院不断扩大规模，规模不断扩张又会带来大量患者的拥入，从而形成扩建-业务量上升-再扩建-再上升的恶性循环。中国工程院院士钟南山也曾指出，全国公立医院布局结构极不平衡，更多的县级公立医院技术落后，管理理念和水平老化，难以发挥医疗体系排头兵的作用。由于我国公立医院区域卫生规划与布局结构的不合理，医疗资源的利用效率十分低下，利用的公平性也不能很好地体现。而且，公立医院的区域卫生规划与布局设计的不合理，也浪费了大量宝贵的资源，增加了患者的经济负担，是影响看病难、看病贵的重要因素之一。

由于我国公立医院区域卫生规划与布局结构的不合理，自从新医改以来，我国不断出台政策对公立医院进行区域卫生规划和布局设计。

1.1 2009年4月，酝酿近3年的新医改方案终于脱颖而出转入施行阶段。“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院在我国医疗服务体系中占主导地位，是医改是否成功的关键[1-2]。新医改指出要进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。健全各类医院的功能和职责。优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育、科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。强化区域卫生规划。省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率[1，3]。其实早在2009年1月全国卫生工作会议上，前卫生部部长陈竺就指出优化公立医院布局和结构。按照区域卫生规划合理确定公立医院数量、规模和布局。加强对城市公立医院的规模、结构和布局的宏观调控，重点加强县医院和以农业人口为主的区级医院能力建设。对部分公立医院，可有计划、按步骤地进行优化重组，包括迁建、整合、转型、改制[1]。2009年4月10日，在原卫生部新闻发布会上，原卫生部新闻办公室主任邓海华表示，公立医院改革试点，主抓几个环节之一就是：调整公立医院布局和规模，落实区域卫生规划和医疗机构设置规划。这是一年之内卫生政策三次提及公立医院的区域卫生规划与布局设计，可见公立医院区域卫生规划的重要性与紧迫性。

1.2 2010年2月，卫生部等五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》。根据指导意见，我国选出16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，积极稳妥推进公立医院改革试点工作[3]。这次意见还特别指出要按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题[1，4]。

1.3 2012年10月国务院办公厅发布了《卫生事业发展“十二五”规划》(以下简称“规划”)。规划要求大力发展非公立医疗机构。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，为非公立医疗机构留出足够空间。需要调整和新增医疗卫生资源时，在符合准入标准的条件下，优先考虑社会资本。放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员(包括港、澳、台地区人员)依法开办私人诊所。公立医院资源丰富的城市，还可以把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重，促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局。到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量均达到医疗机构总数的20%左右[1，5]。此外，公立医院盲目扩张将被遏制，根据规划，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。

1.4 2013年发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》指出要加快形成多元办医格局。切实落实政府办医责任，合理制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确公立医疗机构的数量、规模和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。

1.5 2014年2月10日，在国家卫生计生委例行新闻发布会上，国家卫生计生委宣传司副司长姚宏文指出2014年公立医院改革的重点，就是要编制完成《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，制定区域的卫生规划，推进公立医院规划的布局调整，严格调整床位规模和建设标准，坚决制止公立医院相互攀比、盲目扩张。

2 公立医院定位与功能

新医改为我国公立医院区域卫生规划与布局设计提供了政策引导和支持，也是我国对公立医院进行区域卫生规划和布局设计的良好契机。要想对公立医院进行区域卫生规划和布局设计，首先我们必须明确新医改背景下公立医院的定义、地位、作用和功能定位。

2.1 新医改背景下公立医院的定义

目前，我国还没有对公立医院作出具体的定义，国内外的研究也主要是从公立医院产权组成结构及所发挥的社会功能等方面对公立医院进行界定。2009年以前，我国公立医院的公益性非常淡化，大部分公立医院都是“趋利”的，有学者甚至指出中国没有一家公立医院。这种现象主要是由公立医院的补偿机制决定的，新医改之前，我国公立医院的补偿渠道主要有3种——医疗服务收入、药品收入以及财政补贴。在这3种补偿渠道中：政府财政对公立医院的补贴是很少的，约占公立医院运营经费的15%，而有些三级甲等公立医院所获得财政补助更是少的可怜，约为3%；由于卫生政策的限制，公立医院的医疗服务价格在新医改之前普遍偏低，不能很好地体现医务人员的劳动价值；最后公立医院不得不以药品收入作为医院运营的主要资金来源。不合理的补偿机制不仅导致公立医院的公益性严重淡化，而且公立医院普遍存在诱导需求和过度医疗的现象，造成人民群众“看病难、看病贵”的问题日益加剧。2009年的新医改要求从有利于公立医院公益性的角度出发推进公立医院管理体制改革。强调建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为[1]。2010年，我国发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中公立医院改革的指导思想更是强调要坚持公立医院的公益性，把维护人民健康权益放在第一位。这标志着我国公立医院踏上了回归公益性之路，也即是新医改下公立医院更加强调公益性。因此，有必要对我国公立医院的概念进行重新审视和定义。结合新医改的政策以及有关专家的意见，我们将公立医院定义为资本为国有独资或国有控股的医院，靠政府财政拨款维持其日常运营，其基本特征为体现国有资本意志，强调公益性质，不以盈利为目的，提供基本的医疗服务，承担维护健康公平的社会责任等。

2.2 新医改背景下公立医院的地位、作用

新医改强调进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充、公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。也即是在新医改背景下公立医院仍是中国医疗服务体系的主体[1]。正如国家原卫生部部长陈竺所指出的，“公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，矛盾问题比较集中。要加强其公益性，就要扭转过于强调医院创收的倾向，让其成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台。”对于农村医疗卫生服务体系，新医改强调进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络[6]。新医改也强调要充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。可见，在新医改背景下，公立医院的主体地位是毋庸置疑的。

2.3 新医改背景下公立医院的功能定位

公立医院作为医疗服务的主体，其功能定位十分重要。在对公立医院的功能进行重新定位的过程中，应综合考虑以下3个方面：一是新医改的制度环境。对于县级公立医院，新医改指出县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训[7]；二是公立医院功能定位应以政府角色的转变为前提；三是公立医院功能定位应该更加侧重公益性。这是新医改对公立医院改革的要求，也是由公立医院的定义和地位决定的。再结合有关专家和学者的意见和观点，我们将公立医院的功能定位为以下几点：一是公立医院应该提供基本的医疗卫生服务；二是公立医院要负责危重急症和疑难病症的诊疗；三是开展医学科研和技术推广，推动医疗技术进步；四是承担起对基层医疗卫生机构的技术支持和人员培训。

3 公立医院区域卫生规划的原则

如上所述，公立医院不合理的区域卫生规划和布局设计，不仅严重影响了医疗卫生资源的利用效率，也加剧了广大人民的“看病难、看病贵”问题。也正因为如此，自从新医改以来，党和政府一次又一次地出台相关政策，对公立医院的区域卫生规划和布局设计作出了整体指示。即强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，鼓励民营资本举办非营利性医院，以作为医疗服务的补充，也即是既给社会资源发展医疗卫生事业留出空间，又有效控制公立医疗机构的盲目发展和扩张。这也符合亚当斯密在《财富论》中阐述的原则：政府应从市场规模最好、最大的地方逐步退出来，让社会力量进来。而政府力量要延伸到市场规模小、回报低的地方去，以让政府公共财政的钱，真正用在社会力量没有办法发挥作用的地方。正如著名经济学专家刘国恩所说：“时代发展到今天，应与时俱进地重新考虑区域卫生规划，应考虑社会和政府的力量如何最佳地配合来完成医改的使命。”[8]

3.1 科学制定区域卫生规划，把公立医院放在医疗卫生的大环境下考虑

首先，应该明确辖区内各类医疗机构的数量、规模、布局、功能和性质，既给社会资源发展医疗卫生事业留出空间，又有效控制公立医疗机构的盲目发展和扩张。长期以来，在我国医疗市场上，公立医疗机构占据着绝对的主导地位。这种格局不仅导致了公立医疗机构的资源浪费，也加剧了公众对“看病难、看病贵”的不满情绪。负债扩张的公立医院导致了其不断追逐自身利益，同时也挤占了社会资本进入的空间。前卫生部部长陈竺此前曾明确表示，公立医疗机构不能再负债搞建设、盲目扩张。为此，新医改指出要进一步完善医疗服务体系，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。其次，优化和合理配置现有卫生资源的作用，突出卫生事业公益性。新医改的一大原则是：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医[1，9]。最后，要形成以基本医疗服务为基础，特需医疗服务为补充，公立与非公立相结合，多元化、多层次、多功能地满足区域内各种医疗卫生需求的医疗卫生服务体系。

3.2 进行区域卫生规划时应该考虑的原则

在进行区域卫生规划时还应该考虑以下原则。①公益性原则。新医改明确指出从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。②公平性原则。从医疗供需实际出发，面向城乡，以基层为重点，充分发挥现有医疗资源的作用，适当调控城市医疗机构的发展规模，保证全体居民尤其是广大农民都能公平、公正地享有基本医疗服务。③可及性原则。各级各类医疗机构服务半径的规划、确定要适宜，交通便利，布局合理，易于群众得到服务。④分级医疗原则。落实医疗机构的功能和职责，建立和完善分级医疗、双向转诊的医疗服务体系，做到常见病、多发病在基层医疗机构诊疗，危重急症和疑难病在城市医院诊疗[10]。⑤整体效益原则。医疗机构设置应当符合全市卫生发展总体规划的要求，建立各级各类医疗机构相互协调和有序竞争的医疗服务体系，局部服从全局，科学合理配置医疗资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能和效益，避免诱导以趋利为目的、争夺病人的无序甚至恶性竞争的发生。⑥协调发展原则。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充、公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同协调发展的办医原则，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制[11]。

3.3 合理确定公立医院的数量、规模

上海交通大学卫生公共学院执行院长马进曾谈到，要根据公立医院改革的总体规划，在目前的公立医院中将有相当一部分进行转制，剩余符合医疗卫生资源规划的医院将纳入财政预算管理，即新公立医院。新公立医院承担基本医疗服务的任务，并因此享受政府补偿。公立医院的数量、规模要适度，这不仅涉及传统的办医体制问题，也涉及政府权力(责任)边界的界定问题。具体保留多少应根据城市规模大小确定，以体现政府责任、满足群众需求、有利于临床医学发展为原则。

合理确定公立医院数量、规模的原则包括：①政府权力(责任)边界的界定。新医改背景下的公立医院更加注重公益性，这就要求政府对公立医院担负更多的责任，增加更多的投入。而目前，我国公立医院的数量庞大，政府根本没有能力担负所有公立医院的投入，公立医院的公益性也就无从谈起。因此，有必要重新确定公立医院的数量和规模，政府只应该负责这部分公立医院的运营，这样既明确了政府责任，也减轻了政府负担，保证了公立医院的公益性。②城市规模。确定公立医院的数量和规模还应该考虑所在城市的规模大小。一所城市的规模往往是由所在地区的经济发展水平和人口数量所决定的，这两方面的因素也影响着医疗资源的配置。如果公立医院的数量不符合所在城市的规模就会导致医疗资源的浪费，反之又会造成医疗资源的短缺。③群众的需求。很明显这是影响医疗资源配置的重要因素，公立医院的数量和规模应该以满足群众的需求为目标，这就是医疗资源利用效率的要求，也是医疗资源使用公平性的必然要求。④有利于临床医学发展。新医改要求健全各类医院的功能和职责。优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用[12]。毫无疑问公立医院应该承担起临床医学发展的重任，但是目前公立医院数量庞大，政府没有能力担负起所有公立医院的运营。只有合理确定公立医院的数量和规模，政府才能加大对公立医院的监管和投入，也就有利于临床医学的发展。

4 公立医院区域卫生规划的具体内容

结合以上分析和研究，我们认为主要从以下3个方面对公立医院进行区域卫生规划。

4.1 适度减少公立医院的数量和规模

2015底的统计数据显示，我国共有27 587家医院，其中公立医院为13 069家，民营医院为14 518家，公立医院占总数的47.3%；同一时期的数据显示，截至2015底，我国医院床位总数为533.06万张，其中公立医院的床位数为429.64万张，民营医院的床位数仅为103.42万张，公立医院床位数占总床位数的80.6%；而对于病床使用率，公立医院为90.4%，民营医院仅为62.8%。以上数据表明，公立医院不仅在数量上占据优势地位，而且在规模上占据着统治地位。一方面，庞大的公立医院数量不仅要求政府进行巨大的投入，增加了政府的财政负担，也压缩了民营医院的生存空间，不利于医疗卫生事业的整体发展[13]。另一方面，庞大的公立医院数量以及规模和政府能力的有限性形成冲突，使得政府对公立医院的投入不足，公立医院不得不以营利为目的，从而丧失了公立医院的公益性，加剧了“看病难、看病贵”的问题。因此，政府应该加强宏观调控，适度减少公立医院的数量和规模，对一部分公立医院进行转制和重组，以降低公立医院的数量和减轻政府的负担，保证公立医院的公益性。

4.2 合理确定和调整各级公立医院的数量

截至2015底，我国各级医院的数量为：三级医院2 123家，二级医院7 494家，一级医院8 757家，分别占总数的11.55%、40.79%和47.66%。其中各级医院所拥有的床位数分别为：三级医院2 047 819张，二级医院2 196 748张，三级医院481 876张，分别占总床数的43.33%、46.48%和10.19%。虽然，三级医院的数量只占10%左右，但是其却提供了近45%的服务，这不符合新医改所要求的分级医疗原则，即充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。因此，有必要适当降低三级医院的比重和规模，增加一级和二级医院的比重和规模，更好地分流患者，实现分级诊疗的目的[14]。

4.3 对城乡的公立医院进行合理布局

2015年底的数据显示，城市医院的数量为61 908家，乡村医院的数量为36 817家，所占比例分别为62.71%和37.29%，而同一时期的数据显示城镇人口的比重为56.10%[15]。更直观的数据显示，2015年每千人口医疗卫生机构床位数城市和农村分别为8.27和3.71。上述数据显示了医疗资源城乡分布的不公平性，而公立医院作为医疗资源很重要的一部分也具有城乡分布不公平的特点。因此，在进行公立医院区域卫生规划时，要注重城乡的公平性。

[1] 佚名.医疗生育保险文件汇编之二-豆丁网[DB/OL].[2017-11-17].http://www.docin.com/p-726085164.html.

[2] 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[N].人民日报,2009-04-07.

[3] 张灿灿.公立医院改革试点进行时调整医院布局首当其冲[N/OL].(2010-05-13)[2018-01-02]. http://health.sohu.com/20100513/n272097399.shtml.

[4] 中国法制出版社.关于公立医院改革试点的指导意见[M].北京:中国法制出版社,2010.

[5] 国务院办公厅.卫生事业发展“十二五”规划[S].2012-10-08.

[6] 方鹏骞,姚瑶,周尚成.新医改形势下的区域卫生规划政策解读和展望[J].医学与社会,2010(1):4-6.

[7] 王理国,尹春艳,田军章,等.优化区域卫生规划夯实合理配置医院基础[J].现代医院,2008,8(10):84-85.

[8] 石光,邹珺,田晓晓,等.德国等九个发达国家区域卫生规划的经验与启示[J].卫生经济研究,2009(9):22-25.

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[10] 王伟,薛坤,王玉环,等.国内外公立医院功能定位研究现状及对我国的启示[J].医学与社会,2012,25(9):42-48.

[11] 范靖.阶梯型区域医院集团模式研究[D].广州:南方医科大学,2012.

[12] 哈恩宁.某省县级医院医疗卫生资源配置现状及公平性分析[D].大连:大连医科大学,2012.