瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的安全性及可行性研究

黄海红

瘢痕子宫是指手术后的子宫，主要发生于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术等妇产科手术之后，其中瘢痕子宫产生的主要原因为剖宫产术，对再次妊娠的分娩方式及术后护理等有较大影响[1-2]。1990年后剖宫产的手术适应症降低，加之计划生育的严格管理，很大一部分产妇在分娩时选择剖宫产。近年来我国二胎政策放宽，越来越多的夫妻有选择二胎的意向，与之相伴随的是瘢痕子宫再次妊娠的产妇也相对增多。瘢痕子宫再次生产的方式越来越成为现在临床医师所面临的问题，本文就瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的方式进行论述，分析其安全性及可行性[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月1日—2017年11月15日期间剖宫产妇再次妊娠2 040例，按照每15例中随机抽取1例产妇作为本次实验的样本，一共抽取136例，其中68例再次分娩经阴道的产妇为观察组，68例再次分娩经剖宫产的产妇为对照组。两组患者在产前均接受二甲以上医院的专科检查，经妇科彩超或其他相关检查明确子宫瘢痕的位置、长度、厚度，确定骨盆开合程度、宫底高度、胎儿头颅大小及体质量、胎儿在胞宫的位置等评估，均符合阴道分娩的临床条件[4]。观察组年龄25～40岁，平均(32.39±3.95)岁；孕周37～42周，平均(38.4±0.5)周；距上次剖宫产术后年限2～10年，平均(5.49±2.12)；妊娠次数1～3次，平均(1.65±0.23)次。对照组年龄23～37岁，平均(30.6±3.84)岁；孕周32～42周，平均(38.6±0.6)周；妊娠次数1～3次，平均(1.65±0.23)次。两组患者的年龄、孕周等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①剖腹产或子宫术后2年以上，并且瘢痕位于子宫下段，横向瘢痕者优先考虑；②第一次剖宫产或子宫术后恢复良好，无严重不良反应或术后感染；③经彩超探测子宫瘢痕处厚度>3 mm，子宫及胎盘位置良好；④试产过程中，胎头已先入骨盆，并且具有较完善的医疗监护设备，随时做好抢救、输血的准备；⑤签署阴道分娩的知情同意书[5]。

1.3 排除标准

①孕妇患有心脏病或高血压；②存在凝血功能障碍；③有明显的手术指征或胎儿体格较大，临产期胎儿不正；④前置胎盘或胎盘早剥；⑤妊娠高血压；⑥借故不签署知情同意书者。

1.4 观察指标

观察并比较两组患者的分娩情况、产程中出血量多少、住院时间的长短、新生儿Apgar评分以及产褥感染。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组分娩情况及产程中出血量多少比较

两组患者的试产成功率比较无统计学意义；产程中出血量比较，具有统计学差异，具体见表1。

表1 各组月经恢复情况 (n=68)

2.2 两组住院时间的长短、新生儿Apgar评分及产褥感染比较

两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的Apgar评分及产褥感染比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别住院时间/dApgar评分产褥感染对照组3.21±0.698.16±1.135.39±1.10观察组2.99±0.628.63±1.411.51±1.07t值1.985-1.8914.877P值0.0510.0460.000

3 讨论

瘢痕子宫妊娠经阴道分娩的最大不安全因素在于子宫存在瘢痕，尽管已经实施了相关的育前评估，符合阴道分娩的条件，但是在分娩过程中还是会存在子宫瘢痕处破裂导致的出血量增加、子宫切除、新生儿窒息、母体休克等一系列危险因素存在[7]。结合我院2017年育龄期妇女瘢痕子宫经阴道分娩和经剖腹产分娩的数据来看，在现有的医疗卫生保障下，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩是相对安全并且可行的，甚至在诸多指标上结果优于再次二次剖宫产的产妇，该研究与既往相关研究报告结果相似[8]。随着我国医疗卫生事业的普及，更多的妊娠妇女在初次妊娠和再次妊娠时选择阴道分娩，阴道分娩在很大程度上减少了新生儿湿肺、呼吸窘迫综合征、术后肠道粘连、术中大出血等并发症的发生[9]，并且医疗费用相对于剖宫产低廉，符合广大产妇的需求。

虽然从传统意义上来讲，瘢痕子宫再次分娩经阴道生产的风险较大，但通过笔者丰富的临床经验以及本次实验的研究，认为只要对瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的产妇进行正确的评估，严格掌握其适应症和禁忌症，危险系数是小于经剖宫产分娩的[10]。笔者认为：①应加强对瘢痕子宫患者的评估，经彩超或其他检查准确掌握其瘢痕的位置、长度、厚度，患者的体质量、年龄、胎儿大小及体位[11]；②对患者进行细致的人文关怀，建立患-患沟通的平台，增加瘢痕子宫产妇阴道分娩的决心，患-患之间的沟通更能够树立自信心；③对瘢痕子宫患者进行阴道分娩的健康宣教，增加产妇对瘢痕子宫妊娠经阴道分娩的正确认识，例如分娩时用力的方位、呼吸的节律、以及术后的饮食水事宜等；④产妇临产前及临产时要严格监测胎心、母体生命体征、宫缩情况，如出现宫缩乏力、羊水污染或胎心异常等指征，立即放弃阴道分娩，改为剖宫产；⑤必须具备设施完善的心电监护及急救措施(包括新生儿心肺复苏仪)，能够在瘢痕子宫经阴道分娩失败时，保全产妇及新生儿的生命[12-13]。本研究实验表明，只要掌握好瘢痕子宫顺产的条件，减少剖宫产率是完全可行的。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩具有安全性和可行性，临床中发现有较多瘢痕子宫产妇畏惧再次妊娠经阴道分娩，关于此方面，日后仍需要医护人员多加宣教和普及，本课题也将继续扩大样本量进行临床研究。

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