锁骨下静脉置管术在ICU的临床应用

李茜玮 赵玲玉

（西藏自治区人民医院重症医学科，西藏 拉萨 850000）

重症医学科（ICU）是抢救危重病人的重要场所，其救治工作强度大、建立良好通畅的静脉通道对急危重病人的生命支持尤为重要。锁骨下静脉穿刺置管术（SVC）建立静脉通路具有广泛的临床意义，用于监测中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度等相关血流动力学指标、注射高渗静脉营养、高浓度药物、血管活性药物、血液净化、多次静脉采血等，并方便医疗及护理的操作、减少工作量。是一种快捷、有效的抢救、监测技术。SVC是西藏自治区人民医院ICU自2006年成立以来，最常用的一种中心静脉穿刺方式。现将2017年9月份至2017年12月份95例接受SVC的患者临床资料总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共95例接受SVC患者，男性60例、女性35例，年龄18岁-81岁，平均年龄（45±15.4）岁；同期总收治病人总数278例。

疾病分类：各种重症休克（以感染性休克及失血性休克为主）20例、颅脑损伤及手术13例、肠外营养支持11例、重度水电之紊乱10例、重度感染8例、急性肾衰8例、多发伤7例、心肺复苏术后高级生命支持5例、、中毒5例、心衰4例、自缢3例、溺水1例。

1.2 材料

选用“佛山特种医用导管有限责任公司”生产的“舒贝康”双腔或三腔中心静脉导管穿刺包。

1.3 置管方法

物品准备：中心静脉置管包、2%利多卡因、无菌注射用水、肝素钠、消毒用物（碘伏液）敷贴、垫肩小枕、5ml无菌注射器、无菌单、无菌手套、手术衣；

患者准备：术前各项检查（尤其是凝血功能）操作医生安慰并说明操作必要性、必要时给予镇静处理、体位摆放、暴露穿刺部位；

术者准备：洗手、佩戴口罩、帽子，穿无菌手术衣、带无菌手套

穿刺方法：①体位：取仰卧位，头低10-15°左右并偏向穿刺对侧、两肩胛骨之间垫小枕约4-5cm使双肩自然下垂、锁骨中段抬高；②穿刺点：锁骨中外1/3交界处、锁骨下缘1-2cm；③操作步骤：术野常规消毒、铺巾、消毒范围直径不小于15cm；使用肝素钠盐水（125U/ML）冲洗中心静脉置管、冲管排气；2%利多卡因局部麻醉；针头方向始终保持朝向胸骨上窝或喉结处；紧贴锁骨下缘缓慢推进、针头斜面朝向足侧；进针角度针干与皮肤平面呈15-25度，当通过锁骨后压低针尾，避免穿破胸膜；进针后针筒保持负压、边进针边回抽，一般进针4cm可抽到回血，呈暗红色；压力不高；若进针4-5cm未见回血，慢慢向后撤针边回抽边退；仍无回血，针尖退至皮下调整针尖方向。抽到回血后将导丝弯钩自穿刺针尾部插孔缓缓送入，导丝送至20cm时，管端送达上腔静脉，固定导丝；退出穿刺针；扩皮器套入导丝，扩皮；此时将中心静脉穿刺套管沿导丝置入体内，右侧置管深度不超过12cm，左侧深度不超过15cm。抽出导丝，回抽管路，查看回抽血液是否通畅；若通畅给予1-2cm肝素钠盐水封管。固定中心静脉导管、无菌辅料覆盖导管前端。完善床旁胸片，明确导管位置。

2 结果

一次性穿刺成功88例（93%）、2次成功率5例（5.3%）2例失败（2.1%）；总置管成功率98%；留置导管总天数2-20d；平均留管天数（8.0±1.7）d；穿刺并发症共5例（5.3%），其中误穿动脉1例、气胸2例、误入颈内静脉2例。无一例导管相关性感染。2例因操作不熟练失败。

3 讨论

SVC是一项基本的临床操作技术；其因锁骨下静脉较为固定、对患者活动基本不受限。尤其是在重症休克循环不稳定时、静脉血管不易塌陷，充盈状态优于其他深静脉；在重症患者的抢救过程中应用广泛。

3.1 血管解剖

锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长约3-4cm，直径约1-2cm，由第一肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与境内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方第一肋内后方为胸膜顶［2］。临床置管常选用右侧；除因左侧可能损伤胸导管；左、右无名动脉与上腔静脉的角度也是重要因素之一。相关文献测定［2］：左无名静脉与上腔静脉的角度平均值为47.04度；而右侧无名静脉与上腔静脉的角度平均值为28.28度，故置管选择右侧是可取的。

3.2 并发症的分析及防治

锁骨下静脉穿刺虽方便护理、易固定、发生血栓几率小，但仍有相关并发症:如气胸、误入动脉、误入颈内静脉、血肿、导管相关性感染等。

3.2.1 导管尖端误入颈内静脉。由于患者血管变异、可能误入颈内静脉；若患者神清、穿刺过程中询问是否头痛、牙痛、耳鸣等不适；若存在上述症状，考虑今日颈内静脉所致、缓慢退出导丝，调整“J”型导丝朝向，保证与针尖斜面一致并朝向足侧；并再次询问患者症状；穿刺完毕后完善床旁B超或床旁胸片明确导管位置。若胸片回示导管尖端进入颈内静脉、计算进入颈内静脉的位置退出至锁骨下静脉，必要时拔出导管。

3.2.2 误入动脉。动脉误穿1例，锁骨下静脉均有同名动脉伴行，若穿刺定位不当，极易穿到动脉；常见以深静脉初学者。穿刺可根据回血的颜色和血管内压力来判断动、静脉；静脉血往往不动或持续缓慢向后推动，血液呈暗红色。动脉血流可见动脉搏动，血色鲜红。但在严重缺氧、休克或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全时不易判断，可连接输液装置，如为动脉则可见液体搏动，并且液体因动脉压力高无法进入血管；但在严重休克患者时动脉压力低液体仍可进入血管、此时可行血气分析检查或连接动脉监测装置；观察波形（动脉波形可见波峰较尖，静脉波形略钝圆）。一旦发现误入动脉，需立即退针，压迫止血避免形成血肿。

3.2.3 气胸。气胸是锁骨下静脉穿刺常见且急危重并发症。①若进针时角度过大极易穿破胸膜顶引起气胸。此时进针通过锁骨后尽量压力针尾，避免穿破胸膜顶；②进针时若抽出气体，需立即停止进针并拔出穿刺针；③进针时避免针尖在血管内来回晃动需直进直出；④多数患者在ICU时需机械通气；在保证氧供的同时减量减少潮气量及呼气末正压的使用，减少气胸发生率。SVC结束听诊双肺呼吸音并完善胸片。若出现气胸，根据压缩程度选择其自行吸收、穿刺抽气、胸腔闭式引流方式。锁骨下静脉置管术在ICU的临床应用研究中的1例气胸，胸片提示压缩30%，给予留置胸腔闭式引流管，约1周后患者肺复张可，给予拔出。

3.2.4 感染。导管相关性感染常见因素［3］：①操作时无菌操作不到位；②更换敷贴时无菌观念不足至周围皮肤细菌移行所致；③置管时间过长，穿刺口为细菌进入隧道。故在操作时需严格遵循无菌原则；换药时清理周围皮肤、定期换药，如遇穿刺口红肿，需加强换药；若出现不明原因的发热，给予更换导管、并留取血培养及导管尖端培养。给予相应抗生素抗感染治疗。

虽然锁骨下静脉置管术在ICU的临床应用研究未出现导管相关性感染，但导管相关性感染是ICU常见重要感染原因之一，严重时出现感染性休克危及生命，不容忽视。

4 总结

综上所述，因SVC操作具有一定难度且仍有部分并发症存在；故操作者需充分熟悉解剖结构；充分做好术前评估；掌握适应症；术中、术后严格遵循无菌操作；加强术后SVC的护理；置管后严密监测患者全身情况，并及时处理并发症。

［1］刘俊，王成明，莫毅，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的X线解剖依据和临场应用［J］.现代医药卫生，2009，29（19）：2911-2912.

［2］Hota，BWeinstein R A.Basic work:preenting infec⁃tions in intensive care units in developing countries［J］.Crit Care Med，2005，33（9）：2022-2027.

［3］韩红梅，方艳雅.锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析及防治［J］.天津护理，2009，17（1）：11-12.