依托咪酯及丙泊酚分别联合瑞芬太尼应用于内镜粘膜下剥离术的麻醉效果评价

颜廷凤淮安市楚州中医院麻醉科，江苏淮安 223200

临床对消化道早期肿瘤多采用内镜黏膜下剥离术进行治疗，该种疗法是指在内镜下使用各类电刀进行手术操作。与传统手术疗法相比较，该种疗法创伤更小，患者术后康复速度更快，且治疗效果也较为理想。但因受到患者自身情绪以及内镜外源性刺激等种种因素的影响，可能会导致患者在手术治疗过程中出现体动、恶心以及呛咳等情况，不利于临床治疗的顺利进行，而且也可能诱发消化道粘膜出血或穿孔等不良后果[1-2]。积极寻找有效的麻醉方法，促使患者可安静接受手术治疗十分重要。依托咪酯、丙泊酚以及瑞芬太尼是临床用药麻醉用药，该次研究将2016年1月—2018年1月间于该院接受内镜粘膜下剥离术治疗的患者中选择88例进行分组麻醉，并做下述分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于该院接受内镜粘膜下剥离术治疗的患者中选择88例进行分组麻醉，并对比麻醉效果。分组依据为信封法，A组采取依托咪酯联合瑞芬太尼麻醉，B组则采用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉，各44例。患者均符合手术治疗指证，无阿片类药物使用禁忌、无其他重要脏器严重障碍，均知晓研究目的及方法，自愿参加。A组：男性25例，女性19例。患者年龄：34～73岁，平均年龄为（56.6±3.4）岁。其中22例为胃平滑肌瘤、17例为胃间质瘤、2例为胃腺瘤、3例为早期胃癌。B组：男性24例，女性20例。患者年龄：34～75岁，平均年龄为（56.7±3.8）岁。其中22例为胃平滑肌瘤、18例为胃间质瘤、2例为胃腺瘤、2例为早期胃癌。以上数据对比差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。患者都知情同意，签署知情通知书，并且所选病例均经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

A组：为患者使用依托咪酯联合瑞芬太尼进行麻醉，先为患者经静脉给药瑞芬太尼（批准文号：国药准字 H20143315），用药量为：0.4～0.6 μg/kg，之后再静脉给药依托咪酯（批准文号：国药准字H32022992），用药量为0.1～0.15 mg/kg，至睫毛反射消失，之后则可为患者实施内镜粘膜下剥离术进行治疗，在术中要每间隔3～5 min使用依托咪酯1～2 mg进行麻醉维持。

B组：为患者使用丙泊酚联合瑞芬太尼进行麻醉，现静脉给药瑞芬太尼，用药量同A组一致，之后为患者使用丙泊酚 （批准文号：国药准字H20123137），用药量为 1～2 mg/kg，至睫毛反应消失则可为患者进行正常手术治疗，术中每间隔3～5 min则可使用丙泊酚进行维持麻醉，用药量为5～10 mg。

1.3 观察指标

①麻醉诱导时间。②呼之睁眼时间。③定向力恢复时间。④平均动脉压（MAP）。⑤心率（HR）：用药前（T0）、用药 1 min（T1）。 用药 3 min（T2）、用药 5 min（T3）、用药 10 min、用药 20 min（T5）、用药 30 min（T6）。⑥不良事件发生率。

1.4 统计方法

以SPSS 19.0统计学软件作为该次研究中各项数据组间对比的处理工具，计数资料[n（%）]使用χ2检验，计量资料（±s）使用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉诱导时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间的比较

A组与B组患者进行麻醉诱导时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间等指标的对比，结果提示A组均显著短于 B 组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组麻醉诱导时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间的比较（±s）

表1 两组麻醉诱导时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间的比较（±s）

组别 麻醉诱导时间（s）呼之睁眼时间（min）定向力恢复时间（min）A 组（n=44）B 组（n=44）t值P值76.5±3.4 87.4±3.1 15.714 0.000 7.2±2.1 10.8±3.3 6.105 0.000 16.7±3.2 21.4±3.7 6.373 0.000

2.2 两组不良事件发生率的比较

与A组相比较，B组低氧血症以及体动等不良事件发生几率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良事件发生率的比较[n（%）]

2.3 不同时间点MAP以及HR的比较

比较不同时间点MAP、HR的变化，显示A组在T2、T5 时上述指标水平均显著低于 B 组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

消化道肿瘤发生几率近年来有明显增加，随着临床医疗水平的提高，临床治疗消化道肿瘤的方法也有明显改变，内镜粘膜下剥离术是近年来临床应用较多的治疗方法，其与传统开腹手术疗法相比创伤更小，更利于患者康复，但相较于无痛内镜而言，该种疗法的治疗时间相对较长，手术刺激更大，因此患者更易出现疼痛表现，故对麻醉的要求较高[3]。临床用于内镜粘膜下剥离术的麻醉用药较多，其中丙泊酚、依托咪酯以及瑞芬太尼等是临床较为常用的药物类型。丙泊酚是一种静脉麻醉用药，起效快且作用时间段，患者苏醒快，代谢快，应用安全性较高，而且具有抑制咽反射的作用，效果理想。但需要注意的是该药物会对患者的循环以及呼吸系统功能产生刺激，从而引发低血压或低氧血症等不良事件的出现[4]。

表3 不同时间点MAP以及HR的比较（±s）

表3 不同时间点MAP以及HR的比较（±s）

注：* 表示组间对比有意义（P＜0.05）。

组别 指标T0T1T2T3T4T5 T6 A组B组MAP(mmHg)HR(次)MAP(mmHg)HR(次)80±11 75±12 81±15 74±16 70±18 69±13 72±11 68±14（82±17）*（72±14）*93±7 89±4 76±11 71±13 81±14 76±14 68±12 70±14 78±12 80±11（84±5）*（80±11）*92±3 93±10 80±11 74±15 80±14 75±13

临床应用丙泊酚时多与芬太尼或咪达唑仑等药物配伍，虽具有一定麻醉效果，但因以上药物的作用时间较长，因此可能会导致患者复苏时间以及恢复室观察时间明显延长，增加各类术后不良事件的发生几率，影响患者的术后康复效果[5]。瑞芬太尼是一种人工合成的高度脂溶性阿片受体激动剂，与芬太尼相比，该药物的起效作用速度更快、作用时间相对较短，且麻醉镇痛的作用效果更强，患者术后清醒更为迅速，临床应用效果及安全性均十分理想，但因该药物的清除较快因此苏醒时的镇痛效果相对较弱，持续滴注又易导致用量过多而引起低血压或呼吸抑制等不良情况，因此多需要联合其他药物使用。瑞芬太尼联合丙泊酚，不仅可减少两种药物的使用剂量，而且也可发挥协同作用，提高镇痛效果，降低各类不良事件的发生几率[6]。依托咪酯是一种短效非巴比妥类麻醉用药，尤其是长链甘油三酯为溶剂的依托咪酯乳剂，其与人体内环境正常渗透压相接近，因此可迅速通过血脑屏障，代谢较快，药物的半衰期较短，不会对患者身体造成明显刺激。因此对于年龄较大或心功能较弱的病患，该药物更为适用。但需要注意的是该药物的镇痛效果相对较弱，联合使用瑞芬太尼则可弥补该缺陷，在达到良好镇痛、镇静效果的同时保障患者的麻醉安全性[7]。陈秀霞[8]报道了依托咪酯联合瑞芬太尼用于内镜黏膜下剥离术(ESD)的麻醉效果41例患者给予依托咪酯+瑞芬太尼，42例患者给予丙泊酚联合瑞芬太尼，结果显示前者麻醉诱导时间(76.36±19.64)s，显著短于后者 (89.24±17.33)s；前者术中低氧血症发生率9.8%，其余不良事件无明显差异，提示依托咪酯联合瑞芬太尼用于ESD麻醉效果更优。在该次研究中A组采用了依托咪酯联合瑞芬太尼的麻醉方案，而B组则采用了丙泊酚联合瑞芬太尼的麻醉方法。对两组患者的麻醉诱导时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间进行对比，结果显示观察组所得结果更佳，分别为（76.5±3.4）s、（7.2±2.1）min、（16.7±3.2）min。 对比两组不良事件发生几率，结果也提示观察组所得结果更佳。对比两组麻醉过程中不同时间点的MAP以及HR，结果显示T2、T5时差异有意义，总体观察A组MAP以及HR更平稳。

综上所述，与丙泊酚联合瑞芬太尼相比较，依托咪酯联合瑞芬太尼应用于内镜粘膜下剥离术的效果更佳，对患者造成的影响更小，术后各类不良事件的发生几率更低，临床应用具有更高的安全性，值得推广。

（收稿日期：2018-09-16）