带孔克氏针缆索系统与克氏针张力带固定治疗髌骨下极骨折的疗效比较

2018-02-19郁新建殷吉强卢海丹吴洁石徐瑞生

中国骨科临床与基础研究杂志 2018年5期

郁新建，殷吉强，卢海丹，吴洁石，薛骏，徐瑞生

髌骨下极骨折是指骨折线位于髌骨下缘且髌骨下缘带有一个小骨块的髌韧带撕脱骨折，由于其远端骨块较小，故传统的克氏针张力带治疗难以获得坚强固定，术后过早活动易发生钢丝切割骨块以及骨块再移位，造成固定失效[1-2]；或因早期无法行膝关节屈伸功能锻炼而导致膝关节黏连，影响功能恢复[3-4]。本研究前瞻性比较新型带孔克氏针缆索内固定系统与传统克氏针张力带治疗髌骨下极骨折的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确髌骨下极骨折诊断；②单侧闭合式骨折；③患者无基础疾病或基础疾病情况稳定；④取得患者及家属知情同意。排除标准：①患肢膝关节既往有关节功能障碍、骨折、畸形、半月板损伤、韧带断裂或手术病史；②多发性骨折；③伴有精神疾病。将2014年2月至2017年7月锡山区中医医院收治的符合病例选择标准的32例髌骨下极骨折患者纳入研究。按照随机数字表法将患者分为两组，每组16例。新型固定组采用带孔克氏针缆索系统固定，男10例，女6例；年龄35～78岁，平均年龄55.3岁；受伤原因：跌倒伤5例、交通事故伤8例、其他原因致伤3例；侧别：右侧4例、左侧12例。传统固定组采用传统克氏针张力带固定，男8例，女8例；年龄39～82岁，平均年龄59.2岁；受伤原因：跌倒伤7例、交通事故伤8例、其他原因致伤1例；侧别：右侧5例、左侧11例。两组性别、年龄、受伤原因、侧别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1内固定材料新型固定组采用的带孔克氏针缆索内固定系统产自浙江广慈医疗器械有限公司。带孔克氏针包括尖锐的头干部和膨大带有圆孔的球部尾端（图1），规格为2.5 mm×70 mm；单头弯针缆索（LS-ZW）规格为1.3 mm×400 mm；枕形锁紧扣（LS-ZS）内孔为1.3 mm。传统固定组采用2.5 mm普通克氏针和8号钢丝。

图1新型带孔克氏针 1：膨大带有直径为2 mm圆孔的球状尾端

1.2.2手术步骤采用椎管内麻醉，患肢驱血后大腿止血带处理，取平卧位，作一长约8 cm的膝关节前正中切口，逐层切开至深筋膜，暴露髌骨，剥离骨折断端处髌前韧带，清除断端及关节腔内血肿，探查髌骨骨折情况，骨折复位后以复位钳临时固定，于骨折间髌骨外侧支持带间隙以手指探查关节面是否对位良好。

新型固定组自髌骨远端向近端平行钻入2枚带孔克氏针，经硬膜外麻醉针单头弯针引导缆索依次穿过2枚带孔克氏针的针眼、髌下韧带和髌上韧带，绕过髌上近端克氏针外露部分，8字捆扎，收紧缆索后枕形锁紧扣固定，剪除髌上极外露的克氏针残端，折断带孔克氏针尾端。透视见骨折复位及固定良好后，行髌前半管引流，逐层缝合切口。

传统固定组自髌骨远端向近端平行钻入2根普通克氏针，钢丝8字捆扎，克氏针两端折弯并剪除残端，旋转180°后将克氏针两端埋入髌韧带。透视满意后采用髌前半管引流，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

常规予以预防性抗感染药物及对症处理。根据术中骨折固定的牢靠程度，以膝关节石膏或支具保护患肢2～3周。待麻醉平面消失后即可开始股四头肌收缩锻炼，术后1周扶拐不负重下床适当活动，拆除外固定后嘱患者进行膝关节屈伸活动，术后4～6周扶拐开展部分负重练习。

1.4 观察指标

术中完成骨折内固定后即测量膝关节允许的安全屈伸活动范围（range of motion，ROM）。记录术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间。定期门诊随访，记录术后1、3、6个月膝关节ROM，拍摄X线片观察骨折对位、愈合及内固定情况。术后6个月采用Bostman髌骨骨折功能评分标准评价膝关节功能[5]。记录随访期间两组患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，组间不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，计数资料以例表示，比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访时间6～12个月，平均随访时间8.5个月。两组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后骨折对位良好。新型固定组术中膝关节安全屈伸ROM明显高于传统固定组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月两组膝关节ROM均有所降低，术后3、6个月呈增加趋势；术后1、3个月新型固定组膝关节ROM均大于传统固定组（P＜0.05），术后6个月两组无明显差异（P＞0.05）。见表1。术后6个月新型固定组Bostman评分优良率100%（16/16），明显高于传统固定组的75%（12/16），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

随访期间新型固定组未有克氏针移位、缆索断裂或切割骨块、骨折块移位等内固定相关不良事件；传统固定组钢丝切割致骨折块部分移位2例、钢丝断裂2例、克氏针移位致内固定周围组织刺激征2例。对于钢丝切割髌骨下极者，嘱患者减少膝关节活动锻炼，待骨折愈合后再增加活动范围；钢丝断裂发生于骨折愈合后，无需特殊处理；对于出现克氏针弯曲尾端旋转或发生内固定周围刺激征的患者，待其骨折愈合后早期取出内固定，以避免疼痛或对膝关节ROM造成影响。两组随访期间未见切口感染、骨折不愈合、膝关节僵硬等并发症。典型病例见图2。

表1两组手术疗效指标比较（n=16）

3 讨论

髌骨下极骨折较为少见，骨折块小且移位明显，通常需要采用切开复位内固定治疗[6-7]。手术治疗髌骨下极骨折的目的是为了重建伸膝装置，获得可靠固定以允许早期膝关节屈伸锻炼，防止创伤性关节炎及膝关节僵硬的发生[8-10]。由于下极骨块常呈粉碎性以及骨质疏松等因素，克氏针张力带固定等传统术式往往难以达到坚强固定的效果。因此，我们设计一种新型的带孔克氏针缆索内固定系统，并将其用于髌骨下极骨折的内固定治疗。

3.1 带孔克氏针缆索内固定系统的特点

新型内固定系统具有以下特点：①带孔克氏针是在常规克氏针直径2.5 mm的基础上膨大出直径3.5 mm的球部，球部中央有一直径2.0 mm的孔，可穿绕直径1.3 mm的缆索，其膨大的球部和较粗的缆索足以保证对髌骨下极骨块的坚强固定，缆索穿过克氏针固定后还可避免克氏针松动。②球部孔周缘较为光滑，8字加压收紧时缆索可在克氏针孔中低阻力滑动，使各个部位受力均匀，避免应力集中而引起缆索断裂。③缆索直径较传统钢丝粗1倍，绑扎在髌韧带和骨块表面时接触面更大，有效避免内固定物对骨块的切割。

3.2 新型固定系统与传统克氏针固定的疗效对比

图2新型带孔克氏针缆索系统固定治疗左侧髌骨下极骨折手术前后膝关节正侧位X线片（女，63岁）2A，2B术前X线片示髌骨下极骨折、分离移位 2C，2D 术后1个月X线片示骨块固定可靠，无缆索切割现象 2E，2F术后6个月X线片示骨折线模糊，骨折愈合，内固定无松动

本研究对新型带孔克氏针缆索系统和传统克氏针张力带固定治疗髌骨下极骨折中的短期疗效进行比较，结果发现，新型固定组术中平均膝关节安全屈伸ROM达到105°，明显大于传统固定组的96°，术后膝关节功能优良率也更高。这一结果应归功于新型带孔克氏针缆索系统固定牢固、带孔克氏针不易旋转、缆索较粗等特点，而由于允许术后早期开展积极的功能锻炼，患者膝关节功能恢复也更加良好，内固定松动、断裂、骨切割等并发症发生率也更低。新型固定组患者随访期间未发生内固定相关的不良事件，而传统克氏针张力带固定组内固定不良事件发生率为38%（6/16），原因多与术后膝关节活动过度，过多、过早负重有关[11-12]。