脊髓圆锥部SPR手术治疗成人痉挛性脑瘫

赵 星，李钊政，陈圣龙，丁晓龙

痉挛性脑瘫是由多方面因素引起的运动障碍及姿势异常的一组综合征，多在婴幼儿期间发生，如未有效治疗，成年之后将遗有肢体痉挛性瘫痪，严重影响患者的生活质量。目前的治疗方法包括康复、局部矫形和选择性脊神经（后根或前根）切断术等[1-2]，其中选择性后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）主要适用于肢体中重度痉挛性瘫痪患者[3-4]，尤其是儿童和青少年，成人SPR手术临床报道不多。我科于2015年10月至2018年3月对20例成人痉挛性瘫痪患者行SPR手术，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男12例，女8例，年龄18～25岁，平均年龄21岁。病因：早产5例、难产窒息7例、儿童时期脑部疾患5例、脑外伤3例。

术前患肢肌张力均增高，按照改良Ashworth 6级评分法[5]，髋屈肌肌张力Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的分别有8、22、10侧肢体；膝屈肌Ⅲ、Ⅳ级的有22、18侧肢体；跖屈肌Ⅳ、Ⅴ级的有8、32侧肢体，上肢肌张力异常增高均在Ⅱ～Ⅲ级之间（表1）。髌阵挛32侧、踝阵挛30侧、Babinski征阳性36侧。身体随意运动功能尚好，无严重肌无力、肌腱挛缩和不可逆性骨关节畸形，痉挛状态趋于稳定。术前患者神志、认知正常，无脊柱畸形，均有流涎、发音不清症状。

1.2 手术方法

患者俯卧位，气管插管全身麻醉，取T12～L3后正中切口，长约6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，骨膜下剥离椎旁肌，显露T12～L2椎板至两侧小关节突内侧，掀开L1或L1+1/2椎板，摇床置患者于头低足高位。切开硬脊膜和软脊膜，双极电凝止血，脊膜切缘以丝线悬吊牵开，以防周围血流进入蛛网膜腔，影响术野。显露脊髓圆锥后，按尹氏方法[6]辨认L2～S1神经后根，分束标记。神经电生理刺激仪刺激确认并记录各后根小束之阈值，根据阈值的高低，选择阈值较低、敏感性较高的束支，按下肢肌群痉挛的严重程度，即下肢各肌群肌张力的高低，选择切断神经根的比例。彻底冲洗切口及蛛网膜下腔，紧密缝合硬脊膜，椎板回置复位，微型小钢板固定，逐层缝合椎旁肌至棘上韧带。内置2根引流管，逐层缝合切口。

表1手术前后患者各肌群肌张力比较（n=40，侧）

1.3 术后处理及疗效观察

术后预防性使用抗生素，给予地塞米松5～10 mg/d，正压引流3～5 d，待引流量＜50 mL后拔除引流管，指导患者加强肢体功能锻炼。定期随访，观察切口愈合、下肢痉挛缓解、临床症状改善及手术并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以侧表示，比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术切口 6～7 cm（平均6.5 cm），出血量100～150 mL（平均130 mL），手术时间2～2.5 h（平均2.2 h），术后引流量300～500 mL（平均400 mL），术后住院时间14～30 d（平均25 d）。

20例患者均获随访，随访时间3～12个月（平均6个月）。切口均Ⅰ期愈合，内固定位置良好。如表1所示，末次随访时患者髋屈肌、膝屈肌和跖屈肌以及上肢各肌群肌张力异常增高例数均明显减少，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前32侧髌阵挛、30侧踝阵挛术后全部消失，36侧Babinski征阳性患者术后转阴24侧；8例患者流涎症状消失，10例发音不清症状得到不同程度的改善。随访期间未见股四头肌瘫痪并发症，腰椎活动正常。3例出现大小便失禁，2～3周后逐渐恢复正常；2例出现下肢麻木，1个月后逐渐恢复正常。

3 讨论

脑瘫是小儿常见的先天性或出生后发生的脑功能障碍综合征，随着年龄的增长，不仅严重影响患儿的生活质量，也给家庭、社会带来沉重的负担，特别是那些青少年时期未经合理治疗的患者，成人之后伴随脑瘫而来的各种并发症更为棘手。如何治疗成人脑瘫，对于临床医生而言是一个极具挑战性的难题。

3.1 痉挛性脑瘫的外科治疗

根据脑损伤的部位，脑瘫可分为痉挛型、不随意运动型和失调型，其中以痉挛型最为常见，约占脑瘫患者的60%。目前的手术方式主要有3种，选择性周围神经切断术（selective peripheral neurotomy，SPN）、单纯SPR、SPR+选择性前根切断术（selective anterior rhizotomy，SAR）[7-9]，其中SPN仅适合用于症状体征比较单一局限的患者[10-11]，SPR适用于痉挛程度处于中、重度之间的患者，SPR+SAR联合术式则可弥补SPR手术的一些不足，主要适用于肢体痉挛较严重的患者[6,12]。

3.2 痉挛性脑瘫的SPR手术

20世纪80年代Peacock等[13]在美国率先开展SPR手术，后经多次改良，目前已成为治疗痉挛性脑瘫的成熟术式[14]。按照切断部位，SPR术式可分为切断脊髓圆锥部神经根和切断骶尾部神经根两种。骶尾部SPR主要采取腰骶部（L1～S3）大切口、多个椎板切除的方式，对脊神经L2～S1神经出口部进行选择性切断，解痉效果理想，但存在切口长、创伤大的缺点，应激性溃疡、腰椎不稳等并发症发生率也较高[15]。圆锥部SPR手术无需切除椎板，L1椎板回置也可最大限度地维持脊柱稳定性，操作简单，安全可靠，近年来应用较为广泛[16-17]。本组结果亦显示，该术式切口小，出血量少，术中无须输血；手术时间及住院时间短，患者康复快，术后1周可坐起，2周可下地行走，为康复锻炼提供了较好的条件。

并发症方面，术后出现3例大小便功能障碍，原因可能是马尾神经丛水肿引起马鞍区症状，而下肢麻木可能与腰椎神经根水肿有关，但这些一过性症状均可随时间推移而逐渐消失。

治疗成人痉挛性脑瘫相较于儿童期（6～12岁）患者的优势在于，依从性及术后康复锻炼配合度更好。本组患者在下肢痉挛状态得到明显改善的同时，上肢痉挛状态、流涎及吐字不清症状也有不同程度的缓解。其原因可能是由于脑干网状结构的上行激动系统和下行抑制系统密切联系，在下行系统受到抑制时，上行系统也同样会受到一定程度的影响[18]，但具体机制尚需进一步研究。总之，脊髓圆锥部SPR是治疗成人痉挛性瘫痪值得提倡的一项术式。

3.3 手术技巧

①正确辨认脊髓圆锥部神经根节段[19]，以及准确把握神经后根切除比例。L2～S1节段SPR手术之所以有很好的解痉效果，其机理是切断肌梭传入的Ia类纤维后γ-环路被阻断，进而导致肌张力降低。按各节段呈梭形比例切断神经根，既能达到良好的解痉效果，又不会出现股四头肌瘫痪、尿失禁等并发症。②手术需在电生理刺激仪严格监测下进行，以避免过度切断脊神经根。③规范的康复锻炼和细致的术后护理也不容忽视。