全科医学与临床见习教学的现状及关系*

黎耀东，李亚军，刘凯歌，王敏娟，李武军（西安医学院第一附属医院，陕西西安710077）

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的日益提高，老年人口比例逐渐增大，人口结构已出现巨大变化，导致现阶段人们所患疾病的种类、发生与发展均出现了新特点，也使得人们对医疗卫生服务提出了新的要求。在这个关键的历史时期，全科医学适时崛起，承担了这一重要的历史使命，掀起了一场医疗服务模式的改革。全科医生是以家庭为单位，在社区范围内执行，整合了多个学科的一门新型医学专科，为人们提供综合、连贯、个性化的医疗卫生服务。全科医学专业的医学生是未来的全科医师，将担负重要的职责与使命，因此，针对全科医学生进行临床专业教育显得尤为关键。本文将着重探讨全科医学专业医学生在现阶段教学院校的临床见习教学现状，以及临床见习教学在全科医学教育中的重要作用。

1 全科医学现状

1.1 全科医学概念 全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学及社会行为科学等多个相关内容于一体的综合性临床新兴学科[1]。

1.2 全科医学特点及社会意义 全科医学的特点十分鲜明。（1）全科医学具有广泛的医疗服务性质，其服务对象是社区内的所有人群，涉及的范围广大，数量众多。（2）全科医学提供的服务具有明显的社会参与性。除传统的卫生部门参与外，还需要各有关部门（工业、农业、教育、商业、社会福利等）共同参与，共同推动全科医疗服务向前发展，以提供更好的全科医学服务。（3）医疗服务具有时间或过程的连续性。在社区范围内，社区人群或个人自健康状态到疾病发生过程，从出生到死亡的自然过程，全科医学均能够提供完整、连续、全方位的卫生医疗服务、记录与反馈。（4）卫生医疗服务综合性。全科医学提供预防、医疗、保健、康复、健康教育于一体的卫生服务，实现了防治与康复、临床治疗与心理治疗、院外与院内服务、医疗与家庭、个人与社会服务相结合的全面、综合治疗模式。（5）有限卫生医疗资源的合理分配性。全科医学能做到双向转诊，为患者做好转诊和会诊的协调工作，保证患者得到及时、快速、有效的诊断和治疗。做到小病在社区，利用有限的资源服务大众；大病进医院，疑难杂症到综合医院进行彻底治疗。以此有效利用和合理分配全社会有限的卫生医疗资源，缓解我国看病难、看病贵、盲目就医等不合理现象。

全科医学是社会进步与发展的必然结果，是我国公民健康的必然保障，也更符合“生物-心理-社会医学”模式。因此，全科医学教育十分重要，尤其是在校全科医学系本科生的临床教学工作。

2 临床见习现状

2.1 临床见习的社会现实意义 我国临床的教学分为临床见习教学和临床实习教学2个基本阶段。其中，临床见习教学是医学生将理论知识与实践学习相结合的阶段，是获得知识与经验的初级阶段。因此，此阶段的教学十分重要，关系到医学生学习兴趣的培养、临床技能操作的掌握、人文关怀理念的形成等多方面教育。

2.2 临床见习客观存在的问题 目前的临床见习中存在着较多问题，给医学生的临床教学带来众多困难，客观上影响了医学临床教学质量[2]。主要的问题包括：（1）临床教学的资源不足，典型案例不典型。近年来，由于我国教育政策的调整，各个高等院校均在实行扩招，导致在校学生人数猛增，很多学校出现教学用病种、病源体相对不足，资源匮乏，且较多医院的典型患者并不连续，具有偶然性，导致教学质量不能保证。这导致临床见习基地建设明显落后，而社区基地的建设更加落后。（2）患者维权意识增强，不愿配合。由于社会舆论导向、患者自我保护意识增强及医疗制度改革细化等原因，医疗与教学的矛盾日益尖锐，愿意参与教学的病源体严重不足，选择示教患者难度加大，这不仅影响见习质量，还容易引发医疗纠纷。（3）现场观摩受限制。较多医院为提高医疗效果及经济效益，采购高档医疗设备，提高了临床诊疗水平，但同时在制度上对高档医疗设备及手术室的管理更加严格，观摩人数、场所及设备等均受到影响。（4）承担临床教学的部分临床医师不重视。部分医师不能正确认识临床教学的重要性，把承担教学任务当成负担，认为医疗是本行，教学是副业，出现临床一线医师的教学积极性不高、不愿意在临床教学方面投入太多精力、敷衍了事等现象，从而导致教学质量明显下降。（5）学生认识不够，参与积极性不高，教学效果差。较多医学生认为临床见习课不重要，可上可不上，走过场。部分学生理论知识掌握不够扎实，或者对临床工作没有兴趣，甚至有部分学生将精力用于备考英语或其他国家级等级考试，导致学习效果差，教学质量低下[3]。

2.3 临床见习的应对策略 如何克服上述困难，提高临床见习教学质量，成为临床医学专业教师的首要任务。传统的临床见习教学以教师为主导，通过使用教具、模型、多媒体等辅助手段，展示教学内容。教师以讲为主，学生以听为主，呈填鸭式经典教学场景，内容空泛，模式僵化，故导致学生学习兴趣不高，教学质量差。

近年来，通过教学改革，新的教学方法不断被应用于临床教学过程。最常用的是基于以学生为中心的教育方式，即以问题为导向的PBL教学模式[4]。PBL是在临床医学中以患者为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，其以培养学生的能力为教学目标。PBL教学模式理念是把学习设置于复杂、有意义的问题环境中，让学习者通过合作解决真实性问题，学习隐含于问题背后的科学知识，发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性，形成解决问题的技能，培养学生自主学习、终生学习的能力。目前，PBL教学已成为国际上较流行的一种教学方法，已有学者论证了这种教学方法的优点，倡议在医学教育中作为传统教学的补充。因此，PBL教学模式已逐渐成为我国医学教育方法改革的一种趋势，被很多高等医学院校所采用。Seminar教学模式起源于德国[5]，将以教师为中心的教学模式转变为以学生为中心的教学模式。在问题研讨过程中，教师与学生平等参与，学生之间、师生之间相互讨论、踊跃交流，进一步建立起师生之间，特别是学生之间的互动交流，教学方式更贴近于学生生活和思维，有利于学生接受新知识，提高综合素质，充分体现了以学生为主体的现代教学思想。此外，Sandwich教学模式也是教学方法改革的重要手段之一，它更能打破传统的教学模式，提高教学质量[6]。Sandwich教学模式主要通过教师制订学习内容，设计背景资料及问题，不限制具体的方式方法，让学生自己去寻找答案，最后教师针对学生的答案进行总结，让学生反思学习的过程及结果。这种以学生为主导，让学生自己学习、实践、再学习，从而形成“学习-实践-学习”的人才培养模式，能更好地调动学生积极性及创造力，显示出极高的教学效率。

当然，还有以系统-疾病为模式的医学教育方法、CBL 教学模式、临床“5+5”、“3+2”等教学模式，这些教学方法在临床见习中都有应用，效果不一。而这些探索性的研究，都是以提高临床见习教学质量为目的而进行的必要教学改革。

3 全科医学与临床见习

虽然临床见习阶段的教育尚有很多问题急需解决，但是临床医学专业的教师正在通过不同的方法，保证教学质量，提高教学效率。尤其是全科医学的临床见习教育，对医学生掌握基本理论、基本知识、基本技能，以及其医德医风的培养均十分重要，对未来服务于大众的全科医师影响深远。

全科医学教育是开展以全科医学理念为指导的临床实践和社区工作模式的专项培养[7]，它是以公民健康为中心，整合了内、外、妇、儿、心理等多个临床医学、行为和社会科学的新型医学专科。全科医学生将来是全科医学进入社区、服务大众的主力军，需要让他们在学生阶段学到知识，积累经验，培养临床思维能力，掌握基本技能操作，养成以人为本的意识和人文关怀的服务理念。因此，全科医学专业教育显得尤为重要。

作为医学生接触临床的入门阶段，临床见习阶段的教育是重中之重，而教学质量是关键。虽然我国临床见习教学仍有诸多问题亟待解决，探寻新的方法并将其应用到见习教学实践中已有初步成果，但这仍无法满足我国的临床见习教育需要。如果不能较好地解决这个问题，势必将影响我国全科医学系医学生的后续学习甚至工作质量，会对我国医疗卫生服务体系的保障造成重大影响。

[1]葛运运，徐静，周亚夫，等.我国全科医学发展历史与现状分析[J].中国全科医学，2013，16（7A）:2201-2202.

[2]刘小平，路孝琴，黄亚芳，等.我国全科医学教育培训中的问题与建议[J].继续医学教育，2010，24（6）:4-6.

[3]李丽银，陈晓爱，熊国盛.临床见习教学中存在的问题与对策分析.卫生职业教育[J]，2013，10（31）:103-104.

[4]李凡，张安平，童卫东，等.PBL联合CBL教学方法在胃肠外科临床见习教学中的应用[J].现代生物医学进展，2013，13（20）:3968-3970.[5]朱莉，宋晓环，王忠超，等.Seminar教学模式在全科医学专业疾病诊治教学中的应用[J].中国高等医学教育，2012（10）:122-123.

[6]孙丽梅，邱雪杉，王恩华，等.病理学Sandwich和PBL相结合教学模式的研究与实践[J].中国高等医学教育，2013（6）:90-91.

[7]杜文娜，许璐璐.全科医生制度下全科医学教育的思考[J].黑龙江高教研究，2012，30（4）:69-71.