某高校诺如病毒暴发疫情的流行病学调查分析

朱维维，袁 帅，韩小亮，朱月潜（扬州市疾病预防控制中心，江苏225000）

2014年3 月20日，扬州某高校数十名学生出现发热、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食品安全事故。扬州市疾控中心于3月22日14：00时接报后，立即组织相关专业技术人员赴现场，开展现场流行病学和食品卫生学调查，最后综合临床表现、流行病学特征和实验室检测结果，证实该疑似食品安全事故实为1起诺如病毒感染所致肠道传染病。这为日后类似疫情再次发生时能有效查明病因，迅速控制疫情并提出针对性预防控制措施提供了依据，现将调查过程回顾如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）疑似患者：3月20日以来有稀便/水样便（1次及以上）、呕吐（1次及以上）、腹痛症状1项及以上者；（2）可能患者：1项及以上症状者，粪、血常规中脓细胞及白细胞增高者；（3）确诊患者：疑似患者+大便/肛拭子/呕吐物实验室检查致病菌属阳性。

1.2 方法

1.2.1 患者搜索 通过与学校医疗卫生服务中心负责人了解患者就诊基本情况，与食堂负责人核实就餐人员基本情况，查阅就诊医院及学校医疗卫生服务中心肠道门诊就诊登记记录核实信息后，进行患者搜索。

1.2.2 个案调查 首选通过面访，其次通过电话访谈的方式进行个案调查，重点包括首例、末例患者及大厨等重要相关成员，对疑似患者及可能患者进行个案调查，填写《食物中毒事故个案调查登记表》，主要了解人口统计学信息（包括姓名、性别、年龄、系别、班级、宿舍号、联系方式等）、发病和诊疗情况（开始发病的症状、体征及持续时间，随后的症状、体征及持续时间，诊疗情况及疾病预后等）、饮食史（72 h内，进食餐次，各餐次进食食品的品种、进食时间、进食地点）。

1.2.3 现场食品卫生学调查 调查事发食堂食品安全管理制度，餐具、炊具清洗、消毒有无明确责任人，检查厨房现场内、外环境是否整洁，检查地面、操作间卫生状况及卫生设施；调查各种菜品的来源、加工制作流程——特别是凉菜的制作过程及食用具卫生状况，检查菜品生加工用具和熟加工用具的放置是否分开及其他有关因素。检查厨房从业人员的健康证持有情况并询问其近期健康状况。

1.2.4 实验室检查 按GB 4789.1—2010细菌学检验方法，对每例标本做侵袭性大肠埃希菌、副溶血性弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、致病性大肠埃希菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等致病菌检测。考虑诺如病毒感染可能，同时对标本进行荧光定量反转录（RT）-聚合酶链式反应（PCR）检测诺如病毒核酸。

1.3 统计学处理 采用Excel 2003建立数据库，应用SPSS19.0 进行χ2检验等，检验水准 α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 流行病学特征

2.1.1 人群分布 从3月20日起，截止3月23日24点，屡计发生疑似患者91人（男45例，女46例），患者均为在校学生，连续3 d在学校食堂有就餐史，并伴有明显胃肠道症状的例数为46例。

2.1.2 时间分布 首发患者时间为3月20日1：00，最晚发病时间为3月23日23：30。3月21、22日分别形成一个流行峰，见图1。

2.1.3 空间分布 患病学生分布在路南、路北及荷花池校区，罹患率分别为0.1%、2.4%、0.9%，差异有统计学意义（χ2=75.6，P＜0.05），见表1。患病学生集中在路北校区，宿舍楼号分别为 28、31、32、41、42，差异均有统计学意义（P＜0.05）。经过调查发现，多为宿舍其中某例患者发病后，其他患者陆续发病，见表2。

图1 疫情时间分布图

表1 患病学生校区分布

表2 患病学生校区、宿舍分布

2.1.4 临床症状 主要临床症状包括稀便/水样便（97.80%）、腹痛（82.42%）、发 热（71.43%）、呕吐（43.96%）；腹泻次数最高达20次/日，呕吐次数最高达12次/日，发热最高温度达40.5℃。核查该校部分患者血检情况，60%患者白细胞高。经服药、静脉滴注等一般治疗后，学生均痊愈。见表3。

表3 主要临床症状表现类型

2.1.5 饮食史 经调查91例疑似患者均无共同的就餐史。饮用水类型以学校开水为主，其次为宿舍内桶装水、瓶装水及饮料，见表4。经调查宿舍桶装水来自两家公司，由宿舍楼管理处统一供应。

表4 患者饮用水类型

2.2 食品卫生学检查 食品样品：熟食间现存的相关成品48例，调味品6例；生物标本：从业人员肛检42例，采集疑似患者咽拭子18例，肛拭子25例；环境标本：对厨房环境样品进行了采样（抹布、砧板、水池壁）合计11例，采集19例自来水及学生宿舍筒装水样品。每例标本均未检出侵袭性大肠埃希菌、副溶血性弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、致病性大肠埃希菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。在10例疑似患者肛拭子标本中检验出诺如病毒。桶装水及自来水检验合格。

路北校区食堂有工作人员42名，均持有有效健康证明，调查时42名手表面均无感染状况；路北食堂缺乏健全的食品安全管理制度，餐具、炊具清洗、消毒没有明确责任人，厨房现场内、外环境不整洁且较为凌乱，地面、操作间卫生状况不佳；现场厨房卫生设施简陋。

3 讨 论

虽然最初患者的临床表现近似于细菌性感染引起的食物中毒，但依据以下流行学特征，不能认定为食品安全事故。（1）最短潜伏期为7 h，最长潜伏期为78 h。最长潜伏期超过了3 d，不符合细菌性感染的特征。（2）发病患者均无共同就餐史，几例特殊患者是在从家返回学校后才发病，且宿舍中其他同学已发病。（3）发病者呈宿舍聚集现象，通常是宿舍中1例患者发病后，宿舍中其他患者陆续发病，存在人-人传播的可能。（4）中心实验室在10例疑似患者肛拭子中检查出诺如病毒。经过调查最终根据临床表现、流行病学特征和实验室检测结果，证实本次疑似食品安全事件实为1起诺如病毒感染所致肠道传染病。

诺如病毒是全球急性胃肠炎散发患者和暴发疫情的主要致病原，疾病负担严重[1-2]，给公共健康和食品工业领域带来巨大的经济损失[3-4]。诺如病毒全年均可发生感染，感染对象主要是成人和学龄儿童，寒冷季节呈高发[5]。2013年以来，我国其他感染性腹泻病暴发多以诺如病毒暴发疫情为主，尤其是2014年冬季以来，诺如病毒暴发疫情大幅增加，明显高于历年水平。诺如病毒感染性强，以水源性或者食源性的肠道传播为主[6-8]，而本疫情出现同宿舍聚集性患者和发病曲线双峰后拖尾现象，表明还存在人-人接触传播引起的间歇同源暴露，这与国内某些研究结论相似[9]。调查过程发现，学校对患者的粪便、呕吐物等排泄物清洗消毒认识不足，能力欠缺，这也可能形成气溶胶，通过空气传播健康人群[10-11]。

由于诺如病毒感染性强，传播迅速，已成为学校等集体单位感染性腹泻暴发的主要病因之一[12-14]，疾控部门应强化对校医、学校教职工常见传染病防控和疫情报告意识的培训；学校应积极培养学生良好的卫生饮食习惯，让学生选在食堂或者干净的餐厅就餐，避免食用路边摊点的食物，禁食生、半生食物；学校应继续做好学校食堂、食物、饮用水的管理工作，避免类似事件再次发生。

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