扁桃体切除术围手术期处理的研究进展

张 娟综述，余 林审校（重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，重庆400016）

随着人们对慢性扁桃体炎、鼾症等疾病的认识、了解，扁桃体切除术已成为耳鼻喉科一种常见的外科手术，但不同程度的术后并发症会影响患者生活甚至危及患者生命。合理的围手术期处理及规范化、个体化的治疗方式对防止术后并发症的发生，促进患者术后康复极其重要。现将国内外近年来在扁桃体切除术围手术期处理领域的新进展和新观念进行综述。

1 术前准备

扁桃体作为局部免疫器官，具有重要的生理功能，特别是儿童，其咽部淋巴组织具有明显保护作用[1]，应严格掌握手术指征。此外，术前需做好充分准备，包括仔细询问病史、全面的体格检查、实验室检查、影像学检查、各主要器官功能评估等。

1.1 病史及检查 （1）扁桃体炎反复发作，易出现各种伴发疾病，如风湿性热、心肌炎、肾炎等，术前完善抗链球菌溶血素“O”、血清黏蛋白、心电图、红细胞沉降率等，有助于评估是否为“病灶扁桃体”、能否耐受手术。（2）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的病情严重程度，关系到治疗方式的选择，可通过多导睡眠监测、纤维鼻咽喉镜、上气道CT等，了解病情严重程度。有研究发现，红细胞分布宽度水平与OSAHS病情严重程度呈正比[2]，并能预测术后2 h内呼吸系统不良事件[3]，具有较高的敏感度及特异度。此外，OSAHS患者多伴有心血管、内分泌方面疾病，需完善相应检查。（3）单侧扁桃体肿大，不能排除扁桃体肿瘤者，应行组织活检明确病变性质、类别，不能盲目选择手术治疗。（4）需注意的是，临床上极少数患者合并亚临床型血友病，但因症状隐匿、常规凝血功能检查多无异常，术前容易漏诊，除详细询问家族史、术后出血史外，可行硅管凝结时间检查加以筛查。

1.2 手术评估 手术治疗前应根据各项检查结果，对患者是否手术、采取何种类型的手术及其手术风险进行评估。复发性扁桃体炎、病灶扁桃体、扁桃体肥大引起严重气道阻塞、扁桃体良性肿瘤等，可考虑手术治疗，但急性扁桃体炎发作者，患严重全身疾病、病情不稳定者，造血系统疾病及凝血机制障碍者等不宜手术。对此，可选择口服阿奇霉素、扁桃体啄治等替代治疗来达到避免手术的目的[4-5]。

1.2.1 风险估计及处理措施 （1）OSAHS患者因长期张口呼吸，导致咽部组织充血水肿，从而会增加围手术期出血；同时长期低氧血症会影响人体重要脏器的功能，促使围手术期心脑血管事件、呼吸系统事件等发生。术前持续正压通气治疗，可通过纠正低氧血症，稳定血压，改善心脑肺等器官功能，减轻气道组织水肿，提高患者手术和麻醉的耐受性。另外，为防止术后因上气道局部组织水肿、麻醉药效残留作用而导致的上气道狭窄，术后可继续采用持续正压通气治疗维持通气压力。（2）慢性扁桃体炎反复发作，可使扁桃体组织瘢痕化，增加手术切除的难度及术后出血的风险。SPEKTOR等[6]研究发现，慢性扁桃体炎患者术后出血概率为其他患者的4.5倍。近年来，不少研究者对扁桃体术后出血进行了原因分析，张良等[7]认为，成年患者和男性患者是扁桃体术后出血的2个独立风险因素，而德国的一项研究指出，性别并不是导致术后出血的风险因素[8]，这一差异可能与研究对象的数量及种族有关。但由此可认识到，对于慢性扁桃体炎患者，除仔细止血、严密缝合外，还应加强对患者病情的观察。（3）作为手术医师应熟悉扁桃体解剖。扁桃体位于双侧腭舌弓、腭咽弓之间，血供丰富，尤其是扁桃体上、下极处，术中易出血，上极被半月皱襞遮盖，下极被三角壁、舌根部掩藏，增加术中止血的困难，且扁桃体深面与咽缩肌、血管袢、咽丛等相邻，若损伤该结构，会导致大量出血、咽部功能障碍等，故术中应仔细操作，避免损伤重要结构。

1.2.2 手术方式 ELINDER等[9]认为，外科技术对于减少扁桃体术后并发症至关重要。（1）传统的扁桃体剥离术是采用最多的术式，但若扁桃体被膜与周围组织瘢痕粘连严重，会使冷器械剥离困难、术中出血较多，且盲目运用锐性分离会增加损伤颈内动脉的风险。1990年，扁桃体热切法被引进并迅速获得普及。其中，低温等离子刀在40～70℃的温度下即可完成切割、消融、止血等功能，在迄今热切器械中工作温度最低，具有手术时间短、术中出血少等优点，与电刀凝切术比较，可有效减少术后并发症[10]。但低温等离子刀对人体组织仍可造成一定程度的热损伤。柳庆君等[11]通过病理切片方式观察低温等离子刀对扁桃体组织直接破坏面积及穿透深度，发现低温等离子刀对人体组织的损伤半径可达1 mm，其热损伤形成的胶原保护层脱落可引起继发性出血，存在止血深度不够的缺点，术中需配合缝扎止血才能保证止血彻底。（2）扁桃体部分切除术在1999年初次由LINDER等[12]学者提出，其作为一种新型的手术方式已被运用于临床工作中。LOURIJSEN等[13]认为，扁桃体部分切除术出血更少、疼痛更轻、恢复更快，短期内术后疗效与全切术无明显差异，但扁桃体组织再生率较全切术高，可能需二次手术。而LU等[14]提出的扁桃体囊内切除术（即保留完整扁桃体被膜）不但能减少术后疼痛、出血，而且随访期间无扁桃体再生现象。（3）陈洽鑫等[15]通过比较不同入路的患者在切除扁桃体时黏附软组织范围及术后疼痛等方面的差异，发现咽腭入路较舌腭入路更易暴露术野，提高手术安全性，减少对周边组织的刺激，从而减轻术后疼痛和瘢痕化进程。目前临床上对于扁桃体切除范围及手术入路并无统一标准，尚处于临床试验阶段，还需进一步研究探讨。

2 术中处理

扁桃体切除后会在咽部产生大面积的暴露创面，局部炎性反应导致肌肉痉挛和神经末梢受到刺激，引起剧烈疼痛，并导致出血。因此，缝合手术伤口、减少创伤性组织和感觉神经的暴露可能对减少扁桃体术后并发症有益。可用富含凝血因子、纤维蛋白原、黏合剂等生物制剂浸泡或覆盖创面，保护术区组织生物活性，促进凝血及创面愈合，减少术后疼痛、出血[16]。另外，术中过多依赖肾上腺素止血，术后容易因为肾上腺素作用失效出现渗血，故术中需结合电凝、缝扎等止血方式，以保证止血彻底。

扁桃体术后，创面会由纤维素、炎性细胞及坏死组织组成的假膜覆盖，有研究者认为，扁桃体术后并发症的发生多与假膜脱落有关[17]。黄辉等[18]提出，应用4～8℃冰水冲洗术腔，可通过物理热交换方式降低术中靶组织的温度，可能会缩短术后假膜脱落的时间，从而减轻术后疼痛，降低术后出血概率。

另外，手术过程中需将开口器固定于门齿，若患者牙稳固性差，上牙列上翘或牙列不齐，手术过程中可引起牙齿松动脱落。术中应注意借用纱布保护切牙，尽量避开松动的牙齿，撑开口器时动作轻柔，避免损伤。

3 术后管理

扁桃体术后管理包括对手术并发症的处理及患者术后康复的指导。

3.1 术后出血的处理 常见的扁桃体术后并发症包括：出血、疼痛、感染、复发和残留。而术后出血被认为是最严重的术后并发症，出血原因多考虑为：止血不彻底、咽部活动过度、创面白膜脱落、缝线脱落、伤及舌扁桃体、感染等。此外，机体纤溶亢进可能是扁桃体术后出血的重要原因[19]。研究发现，扁桃体术后3～6 h与6～7 d机体血中纤溶呈双峰性增高，这一表现可能与组织中纤溶激活物在术中被挤压入血有关。

术后出血的处理强调及时、有效止血，减少总出血量。常采用的止血方式有：电凝止血、缝扎止血、硝酸银局部烧灼、压迫止血等。需注意的是，电凝虽有一定的止血功效，但过度电凝会造成血管的弹性破坏，导致继发性出血。为规范术后出血评估、探求出血原因、及时采取有效止血措施，WINDFUHR等[20]将扁桃体术后出血分为：Ⅰ度，术后出血可自止；Ⅱ度，在局部麻醉下用1∶250 000肾上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸润止血；Ⅲ度，需在全身麻醉下结扎缝合、输血或用放射介入治疗；Ⅳ度，出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血；Ⅴ度，无论何种治疗最终死亡。当术后出现Ⅲ度及以上出血，需完善出、凝血相关的血液系统检查，以便进一步治疗。

3.2 术后疼痛的处理 术后疼痛是另一个突出的问题。严重者可伴张口困难、耳内放射性疼痛，甚至影响进食，导致脱水、出血等。临床上多采用视觉模拟评分法、FLACC疼痛评价量表对扁桃体术后疼痛进行评估[21]，将术后疼痛程度划分为轻、中、重3度。

药物镇痛是最常用的止痛方法，超前镇痛认为镇痛药物最佳给药时间应在疼痛发生前[22]，以预防性给药为主，如麻醉诱导前、手术结束前等。扁桃体术后疼痛多为中度疼痛，布洛芬、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药即可取得良好的镇痛效果。临床研究发现，氟比洛芬酯能靶向聚集于手术切口和炎性反应部位，抑制前列腺素合成，同时抑制外周和中枢神经系统敏感化，具有超前镇痛效果且镇痛剂量下不会因抗血小板聚集作用而增加术后出血的风险[23]。可待因等弱效阿片类药物，与对乙酰氨基酚合用具有镇痛协同作用，镇痛效果强，同时具有镇咳的效果，可用于单药镇痛效果差者。吗啡、盐酸哌替啶等强效阿片类药物，可用于急性剧烈性疼痛，但存在较多不良反应，需慎重使用。布地奈德作为新型吸入型糖皮质激素，抗炎作用强、作用持久，可直接作用于病灶，起效迅速，全身不良反应发生率低，能有效减轻咽痛症状[24]。另外，局部注射麻醉药物、抗炎药物等也能一定程度缓解术后疼痛[25]。

局部冰敷是临床上广为应用的物理镇痛方式，可减少含服冰块带来的胃肠道不适感，将冰袋外敷于下颌下区和颈部，可降低局部组织温度，减轻组织肿胀，提高疼痛阈值，减轻肌肉痉挛，从而有效减轻术后张口痛和咽下痛，且术后72 h内持续冷敷镇痛效果优于间断冷敷[26]。另外中医认为耳穴贴压法也可缓解患者疼痛，能减轻药物依赖，减少药物的不良反应[27]。近年来，有研究表明，患者的负性心理可加重术后疼痛[28]，这种“心理成分”的疼痛，药物不能缓解，因此，运用心理疗法辅助术后镇痛是对药物镇痛有益且必要的补充。

3.3 抗菌药物的使用 对于术后是否需预防性应用抗菌药物目前存在争议。付亚峰等[29]认为，预防性应用抗菌药物并无益处。但若发现术区假膜不形成，假膜表面污秽，或者假膜发黑、发灰，需立即进行抗感染治疗。有统计发现，术后感染以酿脓链球菌和金黄色葡萄球菌感染最多[30]，但随着耐药菌的增多、产β-内酞胺酶的厌氧菌参与感染，青霉素类药物治疗效果不佳，因此，需行分泌物培养及药敏试验，协助指导抗菌药物的使用。

3.4 康复指导 术后需勤漱口，保持口腔清洁，保证良好心情、睡眠，大便通畅，避免重体力活动及过度吞咽。对于合并有高血压、糖尿病等基础疾病者，需规律检测、服药，以保证血压、血糖的稳定。术后患者多因咽痛不能有效排出气道分泌物，除给予镇痛治疗外，需鼓励患者排痰，尤其是老年人，需避免分泌物聚集而导致感染，但若咳嗽剧烈，应及时予以镇咳治疗。另外，术后需注意调整饮食，扁桃体术区白膜脱落时间约2周[31]，在保障营养全面的同时，应根据具体情况从流质饮食逐渐过渡到正常饮食，避免过早进食较硬、脆食物，以及温度过高的食物而导致出血。

4 小 结

扁桃体切除术为扁桃体疾病的主要治疗手段，开展手术之前，除了严格掌握手术指征、充分评估手术风险、选择恰当的手术方式外，还需加强对患者及家属的宣教，提高患者及家属对疾病的认识，调动患者及家属参与术后管理的积极性。对于手术风险较高者，需加强对其术后病情的观察，一旦出现出血等并发症，在寻找原因的同时，应该立即采取行之有效的措施，尽可能减少对患者术后康复带来的影响。通过对扁桃体围手术期的规范化、个体化、系统化、合理化管理，达到促进术后更好、更快康复的目的。

[1]孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014.

[2]杜永亮，徐永红，马雷，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者红细胞分布宽度水平及其意义[J].山西医科大学学报，2015，46（12）：1227-1229.

[3]KOZANHAN B，IYISOY MS.Red cell distribution width as a novel predictor of postoperative respiratory adverse events after adenotonsillectomy[J].Paediatr Anaesth，2017，27（6）：609-615.

[4]DIAA EL，DIN EL，HENNA WI，et al.Management of recurrent tonsillitis in children[J].Ame J Otolaryngol，2017，38（4）：371-374.

[5]徐建友，丛品，吕妙红.啄治法治疗儿童扁桃体肥大28例[J].浙江中医杂志，2017，52（6）：431.

[6]SPEKTOR Z，SAINT-VICTOR S，KAY DJ，et al.Risk factors for pediatric post-tonsillectomy hemorrhage[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2016，84（1）：151-155.

[7]张良，王亚娜，翟钊，等.扁桃体切除术后出血风险的多因素分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（4）：270-273.

[8]MUELLER J，BOEGER D，BUENTZEL J，et al.Population-based analysis of tonsil surgery and postoperative hemorrhage[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（12）：3769-3777.

[9]ELINDER K，SODERMAN A C，STALFORS J，et al.Factors influencing morbidity after paediatric tonsillectomy：a study of 18，712 patients in the National Tonsil Surgery Register in Sweden[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（8）：2249-2256.

[10]ROJE Z，RACIC G，DOGAS Z，et al.Postoperative morbidity and histopathologic characteristics of tonsillar tissue following coblation tonsillectomy in children：a prospective randomized single-blind study[J].Coll Antropol，2009，33（1）：293-298.

[11]柳庆君，董钏，王杰，等.低温等离子刀的组织损伤研究[J].中国医药指南，2011，9（26）：189-190.

[12]LINDER A，MARKSTROM A，HULTCRANTZ E.Using the Carbon dioxide laser for tonsillotomy in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999，50（1）：31-36.

[13]LOURIJSEN ES，WONG CJ，KOOPMAN JP，et al.Post-operative morbidity and 1-year outcomes in CO2-laser tonsillotomy versus dissection tonsillectomy[J].Acta Otolaryngol，2016，136（10）：983-990.

[14]LU YX，GU QL，WANG Z，et al.Pediatric coblation total tonsillectomy：intracapsular or extracapsular[J].Acta Otolaryngol，2017，137（11）：1188-1193.

[15]陈洽鑫，刘漪，周佳亮，等.扁桃体等离子切除手术入路探讨[J].中国当代医药，2017，24（17）：95-98.

[16]KIM YW.The efficacy of Tacho Comb on reducing postoperative complications after tonsillectomy in children[J].Int J Pediatric Otorhinolaryngol，2015，79（8）：1337-1340.

[17]KIM JW，MUN SJ，LEE WH，et al.Post-tonsillectomy hemorrhage in children：a single surgeon′s experience with coblation compared to diathermy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（1）：339-344.

[18]黄辉，周明朗，李大鹏，等.4～8℃冰水应用于儿童扁桃体低温等离子切除术对术后假膜脱落时间的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，15（30）：1224-1226.

[19]高志伟，王俊.扁桃体术后继发性多次出血1例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（19）：1530-1531.

[20]WINDFUHR J，SEEHAFER M.Classification of haemorrhage following tonsillectomy[J].J Laryngol Otol，2001，115（6）：457-461.

[21]REDMANN AJ，WANG YU，FURSTEIN J，et al.The use of the FLACC pain scale in pediatric patients undergoing adenotonsillectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2017，92（1）：115-118.

[22]孔玲.超前镇痛在小儿扁桃体和腺样体切除术中的应用[D].武汉：华中科技大学，2010.

[23]覃忠，潘敬禧，陈序.氟比洛芬酯超前镇痛对腭咽成形术后疼痛及炎性因子水平的影响[J].中国医学前沿杂志，2017，9（4）：73-76.

[24]雍惠，郭宏庆，马瑞霞.布地奈德雾化吸入对减轻扁桃体切除术后疼痛的效果观察[J].宁夏医学杂志，2013，35（3）：246-247.

[25]TOLSKA HK，TAKALA A，BLOMGREN K，et al.Topical ropivacaine in prevention of Post-Tonsillectomy pain in adults[J].Anesth Analg，2017，124（5）：1459-1466.

[26]庞贺香.扁桃体切除术后冷敷镇痛的效果研究[J].中外医疗，2009，28（17）：30-31.

[27]吕慧或.耳穴贴压治疗扁桃体术后疼痛65例护理体会[J].湖南中医杂志，2015，31（12）：119-120.

[28]张欣，万兰兰，王君影，等.扁桃体术后疼痛相关因素分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（2）：137-139.

[29]付亚峰，谢先荣，龙朝庆，等.扁桃体切除术围手术期抗生素应用临床意义分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（6）：456-457.

[30]林洪斌.扁桃体术后患者医院感染病原菌及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2766-2767.

[31]田天捷，周意，刘忠，等.低温等离子术后假膜脱落的临床讨论[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（13）：986-989.