调胃承气汤方证探微

黄竞，张俭，李健

广东省中医院，广东 广州 510120

调胃承气汤最早记载于东汉时期张仲景《伤寒杂病论》，是治疗阳明腑证的主方之一，但历代医家对大、小承气汤论述不绝。有研究统计显示，近30多年来国内承气汤类方相关研究论文共5624篇，其中调胃承气汤只有400篇，反映出目前对调胃承气汤的研究相对不足[1]。而《内经》云：“人以水谷为本，有胃气则生，无胃气则死”，不论从调胃承气汤的用药组成、组方内涵、煎服法来说，却是《伤寒论》承气汤类方中最能体现仲景“保胃气、存津液”[2～3]的核心理念。因此，如何加深理解调胃承气汤、扩大临床应用范围、明确药理机制，十分值得挖掘和探讨。

1 调胃承气汤中“胃”的内涵

1.1 “胃”表示所属部位，应包括胃、小肠、大肠 单从字面上来看，“胃”，《说文》有云：“谷府也”[4]，这应该指负责消化食物的胃部。而《灵枢·本输》中就提到：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也”，手太阳小肠经循行过程中“循咽下膈，抵胃”，手阳明大肠经和足阳明胃经为同名经，二者同气相求，足阳明胃经经别在头顶与两者相合，可见胃与大、小肠经脉相连、经气想通。并且在中医临床中，小肠病变无论虚实，历代医家皆追溯上游之“脾胃”与下游之“大肠”论治，或用益胃汤、清胃散，或用白虎汤、承气汤，针刺治疗胃肠道疾患中“肚腹三里留”的选穴(天枢、足三里、上、下巨虚)亦可为佐证[5]。

同样，《伤寒论》原文多见如第215条“阳明病……胃中必有燥屎五六枚也”、第217条“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中”、第238条“阳明病……胃中有燥屎者”等，鉴于仲景勤求古训，其学术源于《内经》，此处“胃”应当是指肠道，“燥屎”表达实与“羊屎样便”的活体取象有关[6]，是阳明燥热与肠中糟粕相结的有形之邪。以上都表明，“胃”应该包括胃脘、小肠、大肠的定位和功能。

1.2 “胃”反映病理状态 脾胃乃后天之本，《中藏经》有云：“胃气壮，五脏六腑皆壮也”。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，这里的“胃”或“胃气”是包含了脾胃正常状态下消化、吸收、排泄和布散精微物质能力的含义，是人体消化系统生理功能的体现。然而《伤寒论》原文第29条“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”、第70条“当和胃气，与调胃承气汤”，此中从上下文承接的语义关系来理解，调胃承气汤中的“胃”与“胃气不和”应属同义，故此才需要进行“调胃”，两者因果关系相当明确。而纵观《伤寒论》全文，“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”“阳明病，不吐不下，心烦者”或“若胃气不和谵语者”，这都反映了阳明病热结肠胃——“胃气不和”所致的上冲、下迫、扰心之势[7]。

1.3 “胃”暗含病机的演变情况 对于调胃承气汤所治的是阳明本病相信毫无疑问，但并非完全包含阳明病的所有病机。在第179条中“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明……”，可见阳明本病可由太阳病、少阳病转化所致。而关于其中的“正阳阳明”，第180条“阳明之为病，胃家实是也”即马上做出了补充说明，二者乃是同一概念。从《伤寒论》中关于调胃承气汤的8条条文可知：(1)首先正阳阳明正经本病，只需“不吐不下，心烦者”即可予调胃承气汤，不必悉具。甚至发热，胃中有“燥屎”，或者“谵语”等，当用大、小承气汤。(2)与前者不同，太阳病经误下、吐、发汗后转属阳明，乃是误伤正气的情况，则只有用调胃承气汤论治。当然，也是需要有“胃气不和谵语者”、“自下利脉调和者”、“发汗不解蒸蒸发热者”以及“腹胀满者”等实证方能使用，但也说明使用调胃承气汤在攻邪的同时，能兼顾本虚之候。(3)关于少阳阳明，由《伤寒论》第179、229、230、231条可知，无论是阳明病兼少阳症状，还是少阳病误治后见阳明症，治疗上仍是“与小柴胡汤”斡旋少阳枢机为先，并非使用承气汤攻下。

2 调胃承气汤中“调”的内涵

“调”，《说文》云：“和也”，和者，相应也[4]。因此，“调胃”正是针对其相应的病位、病理状态、病机论治，以恢复正常的生理状态，也就是“保胃气”，体现在以下2方面。

2.1 方中药物组成 包括大黄(四两去皮，清酒洗)，甘草(二两炙)，芒硝(半升)[8]。首先，芒硝味辛苦，大寒，主五脏积聚，下热胃闭，除邪气破留血、腹中痰实搏结，通经脉，推陈出新[9]。在《伤寒论》中所有含芒硝的组方，用法皆为后下，且只煮一两沸。黄宫绣《本草求真》中云：“朴硝初煎性急，芒硝久煎差缓耳”[10]。而现代药理及动物实验研究也表明，芒硝与大黄或甘草同煎，可影响后两者的有效成分析出，使大黄酸的血药浓度降低，减少对肠黏膜的刺激作用[11～12]。由此可知，后下芒硝是为了确保泻下之功，避免病重药轻而留邪伤正，以达“保胃气”的目的。其次，与大、小承气汤不同，调胃承气汤中用炙甘草。纵观《伤寒论》全文所载112个方中，用炙甘草的有70个方，乃取其入脾胃二经，有补益脾胃、缓和药性之功，充分反映了仲景重视胃气的理念。与此同时，“以甘草缓大黄、芒硝留中……泄尽胃中无形结热，而阴气得以上承”，达到胃气和、气机畅通之目的。

2.2 煎煮、服用方法 大、小承气汤及调胃承气汤中君药皆是大黄，味苦、性大寒，以攻伐为用，但同样也易耗伤正气。三方中大黄用量均为四两，但用水和煎取液之比不同：大承气汤以水一斗，煮取二升；小承气汤以水四升，煮取一升二合；而调胃承气汤以水三升，煮取一升。直观而言，大承气汤浓缩倍率最大，调胃承气汤最小，可推论前者攻下药力更加专宏。而现代研究也证实，三方中无论是结合性大黄酸，还是结合性蒽醌的含量同样是大承气汤最多，调胃承气汤最少，可见药液煎取浓度也是影响汤剂功效的重要因素之一[13]。

调胃承气汤在《伤寒论》中服用有两种：第29条“上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之”，以及第207条“……更上火微煮一二沸，温顿服之”，是依据病情不同来选择的。后者是阳明本病，与大、小承气汤相同，“顿服”是以奏荡涤胃肠、顿挫淫热之功。而前者则是由于太阳病误汗后，出现“胃气不和谵语”，乃是阳复太过，伤阴化燥而传变阳明，胃气本就不足，若寒下之药用量太大，则可能攻伐太过伤正，因此在服法上调整为“少少温服”。并且随后第30条原文也再次提到“以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈”，表明当中病即止，这些都充分体现了“顾护胃气”的内涵。

3 后世医家的发挥

虽然调胃承气汤历来在名气上不及大、小承气汤，但由于其“推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣”[14]，不但《伤寒论》中大陷胸汤、桃核承气汤是在调胃承气汤基础上随症加味，后世医家都多在其基础上加减化裁，首推吴鞠通和俞根初。

吴鞠通《温病条辨》中的导赤承气汤[15]为导赤散合调胃承气汤去甘草、木通，加黄连、黄柏之苦以通泻火腑，主治阳明腑实、小肠热盛之候，称之为“二肠合治法也”。增液承气汤由增液汤合调胃承气汤去甘草而成，用于阳明温病，热邪凝结胃肠，阴液枯竭，正虚邪实之证，乃“以补药之体，作泻下之用”。新加黄龙汤则是根据陶节庵的黄龙汤化裁而成，取调胃承气汤缓下热结，配以增液汤滋阴，并加味以使气血和畅，胃气宣通，共奏攻补兼施、泄热通便、滋阴益气之功。而桃仁承气汤是桃核承气汤去桂枝、甘草，加当归、芍药、牡丹皮而成，针对热邪深入下焦血分，血热郁结肠道而致便闭的病机，解除热邪癖血粪结[16]。

俞根初创制了白虎承气汤、犀连承气汤、桃仁承气汤、解毒承气汤等[17]，其中白虎承气汤是白虎汤与调胃承气汤的合方，适用于胃火炽盛、肠燥便秘者。桃仁承气汤乃桃核承气汤去桂枝合犀角地黄汤、失笑散组成，增强了清热祛癖之功，用于下焦郁热、热结血室之重证[16]。

4 结语与展望

综上所述，调胃承气汤在组方内涵、用药组成、服用方法体现“祛邪扶正”之意，后世医家更是进一步继承与发扬，师法仲景“随证治之”，目前已广泛用于消化、循环、呼吸、内分泌、免疫等多系统疾病的治疗中[18～19]。现代药理实验也表明，除了其致泻作用的主要成分蒽醌类物质外，黄酮类、二苯乙烯苷类成分等含量也相对较高，在心血管系统、消化系统、免疫调节等方面具有显著药理作用[20～21]，但从仅有的文献报道来看，这几方面的药物作用机制研究尚未全面深入，其治法上“攻守兼备”的特点，其实也更符合急危重症中虚实夹杂症候的中医药治疗，特别是胃肠功能障碍方面，这都有待今后在基础研究和临床应用中深入探索。